低病毒血症（Low-level viremia, LLV）是指慢性乙肝患者接受抗病毒治疗后，病毒载量（HBV DNA）持续或间歇性处于检测下限以上但低于2000 IU/mL的状态（部分研究以20 IU/mL为阈值，认为20-2000IU/mL属于低病毒血症）。 这个概念从专业学术领域拓展到科普领域之后，给部分患者带来很大的困扰。有时候患者会收到一些自媒体信息推送，声称“低病毒血症能增加患者得肝硬化和肝癌的风险”！看到这个标题，很难不焦虑。没有仔细看内容的患者可能会问：为何治疗后病毒载量已大幅降低（如20-2000 IU/mL），怎么还“增加”了肝硬化和肝癌的风险？难道治疗反而比未治疗时的高病毒载量（如几百万至千万拷贝）更危险？ 因此，咱们今天就低病毒血症这个问题，从风险对比、机制解析、患者误区澄清等方面来探讨一下。 LLV的危害是相对风险，需分情况对比LLV的“危险”并非绝对，而是相对于不同治疗目标或疾病阶段而言： 1. 与完全病毒抑制（HBV DNA不可测）相比 LLV的患者发生肝硬化失代偿、肝癌的风险显著更高。研究显示，LLV患者的5年肝癌累积发病率为14.3%，而完全病毒抑制患者仅为7.5%。 至于肝硬化患者，若存在LLV，肝癌风险比完全应答者高14倍。 这里面的原因是什么呢？主要是LLV提示病毒未完全清除，低水平复制仍可导致持续肝损伤、免疫逃逸和纤维化积累。 2. 与未治疗的高病毒载量（如>10^5 IU/mL）相比 未治疗的慢性乙肝患者高病毒载量的危害更大：未经治疗时，高病毒载量直接加速肝纤维化、肝硬化进展，且肝癌风险显著增加。例如，约30%的肝硬化与乙肝病毒相关，病毒载量越高，纤维化速度越快。 LLV的危害更隐蔽：若患者已接受治疗但未达完全应答，LLV可能因长期低水平炎症和病毒突变等（如preS2区缺失突变）导致疾病隐匿性进展，但总体风险仍低于未治疗的高载量状态。 为何治疗后LLV可能“显得”更危险？部分患者误认为“治疗后的低病毒载量反而更危险”，实际是混淆了以下逻辑： 1. 未治疗的高载量患者未接受治疗：若不治疗，病毒载量会持续升高，疾病进展风险远高于治疗后的LLV状态。 2. LLV是治疗未达目标的“中间状态”：也就是效果没有达到最好。抗病毒治疗的理想目标是完全病毒抑制（HBV DNA不可测）。LLV提示治疗应答不足，需优化方案（如换药或联合用药）而非放弃治疗。 3. 案例对比：龙医生见过很多未治疗的高载量患者，因未及时干预而快速进展为肝硬化，而LLV患者若忽视监测，也可能因隐匿性损伤导致严重后果。但总体而言，治疗显著降低了疾病进展的整体风险。 LLV的核心风险机制这一小节的内容比较专业，是说明为什么会出现LLV的，不感兴趣的可以跳过。 1. 病毒学因素 突变与免疫逃逸：preS2区缺失突变可降低免疫系统对病毒的识别能力，同时抑制抗-HBs抗体生成，导致病毒更难清除。 病毒整合致癌：即使病毒复制水平低，HBV DNA整合至宿主基因组仍可能激活致癌通路。 2. 宿主免疫状态（可以理解为抵抗力） LLV患者常伴随免疫抑制微环境（如sPD-1/sPD-L1水平升高），导致炎症持续和纤维化积累。 3. 临床管理不足 部分患者因LLV误判为“安全状态”，忽视定期监测（如高灵敏度HBV DNA检测），延误治疗调整时机。 患者误区澄清：治疗不可放弃！1. 治疗显著降低整体风险：即使存在LLV，抗病毒治疗仍可大幅减少病毒载量，延缓肝纤维化进展。例如，恩替卡韦等一线药物可将肝癌风险降低50%-70%。 2. LLV需优化治疗而非停药： 换用一线药物：如从拉米夫定更换为替诺福韦或丙酚替诺福韦，不过现在仍然没使用一些药物的患者很少。 联合用药或干扰素：增强病毒抑制效果，促进HBsAg转阴（临床治愈）。 3. 定期监测：每3-6个月进行高灵敏度HBV DNA检测、肝纤维化评估（如FIB-4、APRI）及影像学检查。 总结：缓解焦虑的关键点LLV的风险是相对的：与完全病毒抑制相比风险更高，但远低于未治疗的高病毒载量状态。 治疗不可替代：放弃治疗将导致病毒载量反弹，加速疾病进展。 个体化管理：LLV需结合病毒突变、免疫状态等调整方案，而非简单停药。 患者应避免因LLV过度恐慌，但需与医生密切配合，通过优化治疗和规范监测控制风险。抗病毒治疗的核心目标是：降低长期并发症的风险，即使未完全达标，其保护作用仍远胜于不治疗。