自2015年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国颈部动脉夹层指南（2015版）》以来，头颈部动脉夹层（CcAD）诊治领域增添了丰富的循证医学证据，各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范CcAD诊治的临床实践，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的专家对颈部动脉夹层指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制订了《中国头颈部动脉夹层诊治指南（2024版）》，以期为神经科医生提供针对CcAD合理的诊断、治疗及预防策略。
CcAD指各种原因造成颈部或颅内动脉内膜损伤撕脱，血液流入血管壁内，形成壁内血肿，使血管壁各层分离，进而造成血管狭窄、闭塞或形成夹层动脉瘤。根据CcAD发生于颅内段和颅外段的差异，分为颅内动脉夹层（IAD）和颈部动脉夹层（CAD）；根据CAD受累动脉的不同，主要分为颈内动脉夹层（ICAD）和椎动脉夹层（VAD）。
一、CcAD影像鉴别诊断推荐意见：
（1）青少年患者
CcAD是缺血性卒中的少见病因，却是青年卒中的常见病因，建议对年轻尤其是缺乏常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CcAD筛查（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）疑似患者
目前尚无评估CcAD的单一“金标准”，对于发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）的疑似CcAD的患者，应首选头颈动脉超声、CT、MRI等无创性检查进行诊断评估（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（3）中青年患者
在急性缺血性卒中、TIA患者中，尤其是中青年患者，颈部血管超声可以作为CAD的筛查及复查随访手段（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（4）IAD患者
对于IAD，应根据临床实际需要选择CT、DSA、MRI及HR-MRI等检查进行综合评估（Ⅱ级推荐，C级证据）。对于IAD，HR-MRI与其他检查手段相比可能具有更好的成像效果（Ⅲ级推荐，C级证据）。
二、CcAD的治疗（一）CcAD相关急性缺血性卒中的再灌注治疗
推荐意见：
（1）静脉溶栓治疗
目前缺乏足够的循证医学证据评估在CcAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全性，需积极开展临床研究。现有证据显示在发病4.5 h内运用静脉rt-PA治疗CAD所致的急性缺血性卒中是安全的（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）早期血管内介入治疗
对CAD相关的急性缺血性卒中患者进行早期血管内介入治疗总体是安全和有效的，但需要进一步的研究（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）再灌注治疗
对IAD相关的急性缺血性卒中进行再灌注治疗的有效性和安全性仍然未知（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（二）抗血小板/抗凝治疗
推荐意见：
（1）CAD相关患者
推荐在CAD形成的急性期，使用抗凝或抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。在降低CAD患者卒中发生风险方面，抗凝治疗优于抗血小板治疗，但需注意监测出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于存在CAD所致血管严重狭窄/闭塞或管腔内血栓形成等高危因素且出血风险较小的患者更适合抗凝治疗；而出血风险较高的患者更适合抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。抗血小板和抗凝联合治疗可能在更短的时间内使CAD获得血管再通（Ⅲ级推荐，C级证据）。临床上可结合具体情况进行选择。
（2）IAD导致的缺血性卒中或TIA患者
由于缺乏在IAD患者中抗栓治疗的随机对照研究，结合临床实践，推荐在IAD导致的缺血性卒中或TIA患者中使用抗凝或抗血小板治疗，但需注意监测出血风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）CAD导致缺血性卒中或TIA患者抗凝治疗
目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和药品种类进行推荐。对于CAD导致缺血性卒中或TIA患者，需给予抗凝治疗至少3~6个月以预防卒中复发或TIA（Ⅱ级推荐，B级证据）。普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物；肝素治疗时维持活化部分凝血活酶时间达到50~70 s，华法林抗凝治疗时维持INR 2~3（Ⅱ级推荐，C级证据）。NOACs也可作为CAD患者抗凝治疗的替代药物，仍需大样本的随机对照研究证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。临床上可结合具体情况选择。
（4）CAD导致缺血性卒中或TIA患者抗血小板治疗
目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。对于CAD导致缺血性卒中或TIA患者，需给予抗血小板治疗至少3~6个月以预防卒中复发或TIA（Ⅱ级推荐，B级证据）。可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫，也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（Ⅱ级推荐，B级证据）。临床上可结合具体情况选择。
（三）介入治疗或手术治疗
推荐意见：
（1）最佳药物治疗后仍出现卒中复发事件
在使用最佳药物治疗后仍出现卒中复发事件时，可考虑血管内介入治疗或手术治疗作为CAD患者的治疗手段（Ⅱ级推荐，B级证据）。血管内介入治疗或手术治疗IAD导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）医源性CcAD患者
支架植入术治疗医源性CcAD是可行的，但其有效性和安全性有待进一步研究（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）IAD合并蛛网膜下腔出血的患者
对于IAD合并蛛网膜下腔出血的患者，建议尽早进行外科手术治疗或血管内治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）。
三、预防与预后推荐意见：
（1）应开展评估和干预CcAD的危险因素，以提前预防CcAD的发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）避免CcAD诱发因素，如创伤及医源性血管损伤，以减少或避免夹层的发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。
编辑丨程文丽
审核丨柳海霞
