发现存在肺结节已经是比较闹心的一件事了，经过多次随访发现该结节逐渐变大，并伴有实变，医生强烈建议入院手术切除，因为此时手术切除可以行肺段切除术，既可以达到根治又可以最大程度的保留肺组织，确实是一个最好的选择，这是65岁刘先生正遭遇的事情。

早期手术治疗是肺癌完全治愈的唯一希望。

然而，病人入院后经过检查认为病人身体条件完全可以耐受外科手术，但在病史追问中医生才发现该病人在6个月前曾因为冠心病行支架治疗，而且用的是那种比较科技的药物涂层支架，根据麻醉指南，此种支架治疗后在一年内是不能接受全麻择期手术的，接下来如何处理，一边是考虑恶性肺肿瘤---要命，一边是冠心病--心梗复发，如何抉择，To be, or not to be, that is the question 。这是一个发生在市级三级医院的真实案例。其结果是:麻醉科与外科医生研究后认为不论从医疗还是纠纷都存在巨大风险，后期病人转往上级医院继续治疗。

医疗是一把双刃剑，抗击病魔需要医患双方共同担当

这件事情我们首先从病人的利益方面分析：

1、病人考虑肺部为恶性肿瘤的可能性巨大，如果按照麻醉学指南要求只能再等6个月才可以安全手术，那么6个月后此病人肺部肿物是否会进入到中晚期，而中晚期肺肿瘤五年生存率只有25%左右，这个以生命为筹码的代价是否太大！

肺癌的手术治疗虽不是急诊手术，但应该限期进行

2、从经济方面，此手术并不是疑难复杂的操作，在这个医院和上级医院的手术操作上的结果是相同的，而在此医院治疗的费用无疑是要低于上级医院，而医疗费用之外的隐形费用可能要比医疗费用本身更高，对于大多数人群来说这可能也是一个问题！

在中国有很多人群面临因病致贫，国家也积极出台各种政策去解决这些问题

3、围手术期的风险，对于这个病人来说最大的不同在于麻醉指南中写着这种病人在一年内是不推荐接受全麻择期手术的。那也就是说麻醉风险是此手术的拦路虎，再往下说就是在麻醉期间心梗的风险会增加。

心脏支架植入手术挽救了无数人的性命，也带来了很多后续的问题

《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）》对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 d。 对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。

那么麻醉指南中为什么会这样要求呢？

支架术后要长期口服抗凝药物，各种中大型手术之前要做必要的桥接

这要从心脏支架的应用来说了：药物涂层支架中使用的药物主要有两种，雷帕霉素和紫杉醇，目前绝大部分支架使用雷帕霉素或者雷帕霉素的衍生物，少数使用紫杉醇。这种支架植入体内后，药物便会缓慢释放出来，抑制疤痕组织在支架周围生长，保持冠状动脉通畅，但支架作为异物可刺激局部组织出现一些炎症和免疫反应，会刺激局部的血栓形成，直到支架内部被血管内皮细胞覆盖为止。所以支架术后要长期口服抗凝药物。

外科医生要知道的三件事：是否需要手术，做什么样的手术，什么时机去做手术。

所以，对于心脏支架植入术后的病人除非涉及生死的急诊手术，否则都是不建议随时手术，而是要遵循指南建议，来合理确定手术时机，最大可能规避手术风险。

那么，对此病人的处理到底应该如何选择才更合适呢？

作为一名外科医生，我个人认为手术是一把双刃剑，不能单方面考虑得失。此病人已经行支架植入术六个月，此时行胸部肺结节手术确实存在风险，但如果继续推迟手术肯会错失肺部肿瘤治疗的最佳时期，治疗效果会大打折扣。而支架植入手术的病人行肺部手术的风险是显而易见的。在当前的医疗技术情况下如何对可预见风险进行积极预防和做好风险出现的就治，应该被积极考虑到，在病人及家属积极参与下共同选择最佳方案，毕竟风险与机遇是向伴随的，而医患双方积极担当，风险共担则是最积极的治疗态度。毕竟此种情况不管到哪里都是矛与盾的关系，并没有百分之百保险的方案。

医疗是一把双刃剑，生死一挥间

因此，针对此病人，我的意见是在取得病人之情同意情况下，复查冠状血管通畅情况，如血管通畅良好，可将抗凝药物暂停，使用短效抗凝药物进行桥接，积极手术治疗，麻醉过程中严密监测，保证冠状血管灌注，术后及时恢复抗凝药物使用，保证围手术期的安全。

这里要顺便说一下，如果病人预期在近期将会进行高风险手术，那么心脏支架还要不要放？

心肌梗塞是要命的事情，生命大于天。

有的病人在进行大手术之前要进行心脏造影检查，如果发现有冠脉狭窄的情况，需要行支架植入手术，此手术与大手术之间如何考量？这样的情况就需要外科医生和介入医生进行充分交流，如果可以推迟尽量推迟大手术的实施，毕竟心梗是要命的。在术前可以放金属裸支架，支架植入后1~3个月就可以停用双联抗血小板药物，等到做完外科手术后再进行抗血小板治疗。这样会最大的保证心梗的发生和大手术的顺利实施。

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