随着我国生育政策的开放，选择生育第二胎或第三胎的家庭数量正在快速增加。根据我国危重孕产妇监测系统（NMNMSS）数据调查[1]，从 2012 年至 2016 年，经产妇的比例从 34.1%上升到 46.7%，同时，有剖宫产史的妇女再次分娩的比例也从 9.8%增加到 17.7%。在这其中，越来越多的有剖宫产史的不孕患者，特别是高龄女性，需要依赖试管技术来怀二孩。此外，还有很多有剖宫产史的女性第一胎就是通过辅助生殖技术成功怀孕的，她们可能需要后续复苏冷冻胚胎移植或重新进行取卵。

这就引出了一个问题：既往的剖宫产是否会对胚胎植入和妊娠结果产生影响？

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剖宫产术对辅助生殖结局的影响

先说答案：在辅助生殖过程中，尽管剖宫产手术史并不会影响卵巢储备功能和胚胎发育，但却可能增加胚胎移植过程的难度，降低辅助生殖的成功率，并增加早产率以及围产期不良妊娠结局的风险。

一项前瞻性研究[2]，对比了 85 例剖宫产组与 109 例阴道分娩组的胚胎移植时间，结果显示剖宫产组的胚胎移植平均时间比阴道分娩组多 30 秒，且剖宫产组的胚胎移植导管出血发生率是阴道分娩组的三倍，这些差异在统计学上具有显著差异。

荟萃研究显示[3]，与自然阴道分娩相比，曾经进行过剖宫产的女性在接受辅助生殖技术后，妊娠率降低 8%，活产率降低 12%。这可能与剖宫产对子宫内膜植入功能和子宫收缩功能的影响有关。剖宫产会导致子宫肌层被切开，形成子宫瘢痕组织，进而可能影响子宫内膜环境。一些研究发现，瘢痕子宫的子宫内膜新生血管较少，白细胞浸润较弱，与正常子宫相比，差异显著。此外，剖宫产后子宫纵向肌层纤维的增生，也可能影响子宫的收缩功能。

瘢痕子宫的妇女在新鲜胚胎移植后更容易发生早产。当瘢痕子宫同时存在多胎妊娠时，会增加子宫破裂、产后出血、胎盘植入等风险，这些都可能严重威胁到母儿的生命安全。为了实现“单胎、足月、健康”的生育目标，2018 年，中国的专家一致推荐瘢痕子宫患者进行选择性单胚胎移植（elective single embryo transfer，eSET），以降低围产期并发症的风险[4]。

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剖宫产术远期并发症

剖宫产术后继发不孕的患者明显增多，大样本研究表明[5]，剖宫产术后继发不孕发生率为 25.2%~35.6%，剖宫产术后 10 年女性的不孕率较阴道分娩的女性高 1.2%~11.6%。除了继发不孕外，剖宫产术后切口憩室（cesarean scar defect，CSD）也是剖宫产术后常见远期并发症，对女性再次妊娠造成不良影响。CSD 是由于剖宫产术后切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙。患者大多数没有明显的临床症状，有症状者仅占 6.9%，主要表现为异常阴道流血、经期延长、经期腹痛等，而在内膜准备过程中，可造成宫腔积液，影响移植成功率。

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了解剖宫产手术对女性生殖系统以及再次妊娠过程的影响，促使我们应严格掌控剖宫产的指征，从源头上降低剖宫产的比例。对于瘢痕子宫的患者，我们强烈建议每个周期只移植一个卵裂期或囊胚期的胚胎，以降低围产期并发症的风险，更好地守护女性的生育健康。