慢性复发性多灶性骨髓炎 (CRMO) 是慢性非细菌性骨髓炎 (CNO) 的最严重形式，是一组自身炎症性骨疾病。尽管有成人CRMO病例的报道，但这种疾病最常见于儿童和青少年。它可能伴有皮肤、肠道或关节的炎症。据报道，CRMO 的年发病率低至每 100,0000 人 0.4 例。
最近，更多证据表明儿童CRMO的发生率可能与细菌性骨髓炎的发生率相近，并且一些中心发现，在接受CRMO治疗后，新诊断病例有所增加。提高转诊提供者的普遍认识。疾病平均发病年龄为 9-10 岁，在大多数大型队列中，女性与男性患者的比例为 2:1。
与影像学和临床结果与CRMO重叠的基于病理学的替代诊断列表相比，本文旨在更密切地反映放射科医生的工作流程。当遇到影像学上有局灶性或多灶性异常的患者时，放射科医生的任务可能不仅是提供鉴别诊断，而且还为转诊提供者提供有关适当的后续步骤的指导。因此，本文的目标是提出一个基于位置和案例的框架，可以帮助读者从其模仿谱中识别CRMO的典型成像特征。
虽然带有描述和图像的简单替代诊断列表很有价值，但鉴于可能性的多样性，考虑鉴别诊断的有效方法是复制放射科医生可能发现的情况。在本文中，我们给出了典型成像的示例情景，使我们能够限制鉴别诊断，并为我们的转诊临床医生提供有关下一步评估或随访的更有针对性的指导。这些场景都是基于案例的，每个案例都呈现阅览室中常见的一种疾病模式。
CRMO的临床特点
患有CRMO的儿童通常会出现隐匿性骨或关节疼痛。身体检查结果通常仅限于受影响部位的压痛。当胫骨和腓骨远端、下颌骨和锁骨等浅表骨骼受到影响时，可能会出现局灶性肿胀和发热。不到5%的受影响儿童会出现体重减轻和发烧等体质变化。并存疾病，如牛皮癣 (2–17%)、掌跖脓疱病 (3–20%)、炎症性肠病 (3–7%)或炎症性关节炎 (39%)可能先于CRMO的诊断。
有必要进行初步临床检查以排除其他诊断，尤其是恶性肿瘤和感染。实验室检查包括全血细胞计数 (CBC)、乳酸脱氢酶(LDH)、尿酸、碱性磷酸酶 (ALP)、红细胞沉降率 (ESR)和C反应蛋白(CRP)，但应指出大多数CRMO儿童在诊断时的实验室值均正常。维生素C水平应为当有可能导致坏血病的限制饮食史时获得。即使合并了提示性症状学和实验室值等发现，目前仍对70-80%的患者进行骨活检以排除其他诊断。风湿病学家对诊断CRMO的信心，如果没有进行侵入性活检，这些标准不会被普遍采用。
非甾体类抗炎药（NSAID）是CRMO儿童的一线治疗药物。对于患有活动性脊柱病变或难治性疾病的患者，肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂和双磷酸盐是优于糖皮质激素和缓解病情抗风湿药物 (DMARD)。
据报道，在1-5年随访后，CRMO 儿童的缓解率仅为 40%。在过渡到成年后，Voit等人报道59 %的患者在磁共振成像 (MRI) 上患有活动性疾病，47%的患者在初次就诊15年后出现临床症状。因此，现有文献表明，对成年期疾病进行临床和影像学监测可能是谨慎的。
影像学检查结果
由于没有广泛接受的诊断标准或疾病生物标志物，CRMO仍然是一种排除诊断，因此成像非常有用。实际上，最初总是在有骨痛症状的儿童中进行X光检查，但在早期或轻度疾病中，X光检查通常是正常的。当存在时，所见最常包括局灶性干骺端旁骨溶解性病变。更晚期的疾病可能在放射学上表现为混合性溶解性硬化病变、局部硬化和骨质增生。
MRI对CRMO的发现特别敏感，经常检测到无症状骨水肿和软组织变化的存在。因此，继X光检查后，全身MRI (WB-MRI) 已成为标准。CRMO中最常见的骨受累位置包括管状骨的干骺端和骨骺，特别是下肢的干骺端和骨骺。其他常见位置包括脊柱、肩带（连同锁骨）、下颌骨和骨盆，虽然病变位置的确切百分比有所不同。
在报告中，Andronikou等人最近对37名患者进行的一系列研究显示，68%的患者出现胫骨受累，分别有38%和19%的患者出现锁骨和脊柱受累。40%的患者存在对称骨病变，影像学上的多灶性骨病变仍然是大多数 CRMO儿童诊断时的一个关键特征。全身成像后确认的单焦点或少焦点表现常见于锁骨或下颌受累的儿童，但最初常常会混淆诊断。 一些作者描述了疾病的表型模式，例如多灶性、外周性或胫附件疾病，与少灶性、脊柱或基于 WB-MRI 结果的锁骨脊柱疾病模式。
虽然这些现象的临床意义典型类别尚不清楚，但在考虑 CRMO 但尚未确认的情况下，放射科医生在考虑鉴别诊断时，此类模式可能会很有用。
通过影像模式和位置进行鉴别诊断
单部位疾病（病例 1-4）
当通过影像学或症状，骨异常最初局限于单个部位，特别是锁骨、下颌骨、脊柱或下肢时，CRMO 通常是一个不同的考虑因素（表 1）。 然而，在没有其他已知疾病部位的情况下，应考虑其他病因，并且在许多情况下，必须进行活检才能得出明确的诊断。
下颌病例1：11岁女孩受伤后出现肩部疼痛6个月。据报道，锁骨发生在高达 38% 的 CRMO 患者中，并且被认为是CRMO提示性的位置，最常累及锁骨内侧（图 1）。在组织学上，锁骨是具有髓腔的长骨，会经历膜内骨化，使其遭受影响长骨和扁骨的各种病理。因此，虽然是恶性和传染性的，锁骨内病变很少见，但也可能发生在这个位置。
锁骨CRMO的临床表现通常包括疼痛、肿胀或受影响的肩带运动受限。在X光片上，锁骨的早期CRMO可能表现为局灶性溶解性病变，通常位于内侧。反复发作和缓解可能导致进行性硬化和骨质增生。也可能出现片状骨膜反应；然而，死骨是非典型的，这一发现应该表明感染过程。在MRI上，活动性CRMO炎症的骨髓水肿通常表现为T1低信号和T2和短tau反转恢复 (STIR) 高信号，其受累范围通常大于放射线检查显示的范围。也可能存在轻度至显着的骨膜软组织水肿。扩散限制可能表明化脓或肿瘤细胞过多，但在CRMO中通常不存在。
肿瘤和肿瘤样过程，虽然锁骨中总体罕见，但尤文肉瘤和骨肉瘤是儿童中两种最常见的原发性骨肿瘤，因此可出现在儿童和青少年锁骨中。同样，朗格汉斯细胞组织细胞增多症（LCH）等肿瘤样过程在儿科患者中很常见，锁骨中也有描述。然而，所有这些病变更有可能有更坚固的软组织延伸或相关的软组织肿块，这些发现提示在考虑 CRMO 之前进行进一步的诊断检查。此外，虽然在病例报告中描述了颅骨中的 CRMO，但它在该位置被认为是非常不寻常的，特别是作为孤立的病变，并且应该引起对其他病因的怀疑，即 LCH。 最后，CRMO 已倾向于涉及内侧三分之一锁骨，而据报道肿瘤更常见于侧面（图2）。
良性骨病变，包括单房骨囊肿 (UBC)、动脉瘤性骨囊肿 (ABC) 和纤维异常增生 (FD)，也可能出现在锁骨中，尽管UBC和ABC与 CRMO 的影像学特征重叠较少。 UBC 通常表现为锁骨髓质部分的局限性、单房性、透明病变。ABC 虽然不是恶性的，但却是局部侵袭性溶解性病变，往往会膨胀，在放射线照相和液体上具有特征性的“爆裂”皮质 -MRI上的液位最为明显。尽管在射线照片和计算机断层扫描 (CT) 上都具有经典的内部“磨砂玻璃”外观，但FD也经常具有溶解性和膨胀性。由于这些良性病变都会影响骨骼的完整性，因此它们可能会出现病理性骨折。
与CRMO的显着区别，CRMO很少导致锁骨骨折。感染骨髓炎很少会影响儿科锁骨，并且在任何骨骼部位疑似 CRMO 的情况下仍需进行鉴别诊断。提示感染性骨髓炎的关键影像学检查结果将在后面的讨论中详细描述。
下颌病例2：11岁女孩因下巴疼痛
面部骨病变的诊断可能具有挑战性，由于广泛的鉴别诊断（图 3）。在儿科人群中，下颌骨CRMO可见于高达 5-10% 的患者，并且在出现时通常是单焦点的。影像学特征可能与感染、恶性肿瘤、良性骨肿瘤和创伤有显着重叠，在没有其他部位病变的情况下，通常需要活检才能明确诊断。患者通常表现为局灶性疼痛、下颌活动受限或面部肿胀，周围软组织受累程度不同。影像学上，CRMO 的下颌病变通常累及体部和升支，很少累及颞下颌关节。明显的骨质增生和板层状骨膜炎已被描述，还有骨质溶解、明显的周围软组织炎症，甚至软组织肿块。
肿瘤和肿瘤样过程，与锁骨一样，儿童时期常见的肿瘤和肿瘤样过程也会影响下颌骨。尤文肉瘤和骨肉瘤在影像学上可能与身体其他部位相似，具有溶骨性病变或受影响骨骼的“腐烂”外观。也可能存在骨膜炎的“旭日形”模式。虽然经典的下颌骨LCH在影像学上被描述为引起骨质溶解，从而导致浮牙的出现，但也描述了病灶周围硬化、板层骨膜炎和病灶内液体信号，所有这些都可以模仿上述病因和 CRMO。如前所述，这种影像学特征的重叠通常需要活检才能明确诊断（图 4）。
面骨感染性骨髓炎，上颌骨比下颌骨更常见，可能是由于牙源性感染、手术或骨折治疗不当而导致的。针对下颌骨的骨髓炎有不同的命名法。然而，文献中的分类系统描述了急性和继发慢性形式，每种形式都反映了同一临床疾病的不同时间点。感染迹象（包括脓液、死骨和瘘管形成）减轻了 CRMO 的诊断。此外，经常会引出先前受伤的病史（手术、外伤等）。
脊柱病例3：9岁，出现髋部疼痛，后来发现有椎体平坦。虽然不太常见管状骨、脊柱中的 CRMO 已得到很好的描述（图 5）。大多数患者临床上会出现背部疼痛，尽管 Hospack 等人的一项大型回顾性审查报告称，近三分之一的脊柱病变患者没有症状。
早期脊柱X光片可能是正常的。随着疾病的进展，可能会出现溶解性病变、椎体硬化和进展至椎体平面的压缩畸形，所有这些通常与感染或肿瘤无法区分。MRI 将更有利地显示这些发现，并且还可能在其他受影响的椎体中显示水肿样信号，而这些椎体在 X 光检查中显示正常。通过CRMO可以看到 MR 信号异常延伸至终板和邻近椎间盘。然而，椎间盘很少与CRMO交叉，这是与细菌性和结核性骨髓炎的一个显著特征。
肿瘤和肿瘤样过程，尤文肉瘤、骨肉瘤、淋巴瘤/白血病、转移性疾病和 LCH 均可表现为脊柱和椎体受累。与锁骨类似，这些病变通常伴有相关的软组织肿块，这一发现在CRMO的情况下非常不寻常。
良性骨病变，包括ABC和成骨细胞瘤，也可能发生在脊柱中。这些实体更常见地涉及后部元素，根据作者的经验，这一发现对于CRMO来说是不寻常的。此外，脊柱的ABC通常具有与锁骨相似的显着成像特征，例如明显变薄的皮质和液-液水平。同样，骨母细胞瘤通常表现出侵袭性的放射学外观，有时伴有皮质破坏。MRI将更好地说明经常存在的软组织扩展和明显的周围软组织水肿，这些结果在CRMO中不太常见。
可变部位、单一或多部位疾病：血源性骨髓炎的特殊病例。
病例4：9岁女孩因左脚踝疼痛就诊。
血源性骨髓炎仍然是 CRMO 的主要替代诊断之一，特别是在年幼的儿童中，据报道，在一些机构中，这些病症的发生频率相似（图 6）。 不幸的是，区分这些病症在临床和影像学方面都具有挑战性。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，其次是A组链球菌，约75%的病例影响下肢和骨盆。与下颌骨一样，先前的创伤也很常见，但骨髓炎的最常见原因是儿童是由于菌血症期间的血传播而引起的。急性、亚急性和慢性已被根据症状的持续时间进行描述。
虽然绝大多数病例仅限于单个部位，多达10%的病例可能发生多灶性。在感染性骨髓炎为多灶性的情况下，仅通过影像学检查与CRMO的鉴别就更加困难。值得注意的是，细菌性骨感染在男孩中比女孩更常见，并且通常在比受CRMO 影响的儿童中更年轻的儿童中出现，其中一半的病例在5岁之前出现，尽管仅凭年龄对于确认或排除感染几乎没有用处。此外，虽然这两种实体都可能引起骨膜抬高和软组织水肿，但骨膜下脓肿、死骨、骨内或软组织脓肿或瘘管的存在对于感染过程高度可疑，即使在多灶性的情况下也是如此。最后，虽然在两个实体中都可以观察到炎症标志物升高，但 ESR 和 CRP 升高的组合对感染的敏感性为 98%。
多灶性疾病（病例 5 和 6）
当儿童临床上出现多灶性骨痛或软组织肿胀时，或者全身成像显示多灶性或弥漫性骨异常，CRMO的诊断应被视为主要的鉴别诊断。然而，重要的是要记住，其他全身性疾病，包括营养性疾病、肿瘤性疾病和感染性疾病，也可能具有类似的影像学特征；因此，临床症状和实验室值（如果有）可能有助于缩小鉴别诊断范围。
如前所述，CRMO具有下肢长骨干骺端的倾向，特别是股骨远端、胫骨近端和远端以及腓骨远端，该疾病的一个标志是其双侧且通常对称受累的倾向当骨盆受到影响时，CRMO通常是双侧对称的，并且倾向于累及骶髂关节、坐骨耻骨联合软骨和髋臼周围区域（所有干骺端等效区域）。
在疾病早期，可以通过放射线照片检测到溶骨性病变，尽管随着时间的推移，病变可能会逐渐硬化和骨质增生。MRI通常可以更好地说明病变的多灶性和经常对称性。此外，骨骺延长也可能很明显，并且在识别那些有晚期并发症风险的患者方面具有预后价值；例如，骺条和生长障碍。
多灶性、离散性病变案例5a：8 岁男孩出现双侧下肢疼痛和炎症标志物升高。
营养性坏血病是一种 L-抗坏血酸（维生素 C）营养缺乏症（图 7）。 虽然这在发达国家被认为是不寻常的，但某些患者群体更容易受到伤害，通常是老年人和酗酒者。在儿科人群中，通常描述为患有神经发育迟缓或自闭症谱系障碍的儿童，他们的饮食可能受到限制。 近年来报道了许多坏血病病例，应取消其作为历史疾病的指定。晚期或严重疾病的放射线检查结果得到了充分描述和提示，尽管早期或轻度疾病的放射线照片可以正常。MRI更为敏感，可以显示长骨干骺端区域的斑片状或带状STIR或T2高信号，通常呈双侧对称分布，本质上与CRMO或恶性肿瘤无法区分。重要的是，骨膜下出血和深部水肿和浅表软组织通常存在于坏血病中，这对于CRMO来说是非典型的。当怀疑时，详细的饮食史和维生素C水平可以揭示诊断（图 7）。
案例 5b:7 岁女孩出现臀部疼痛和步态改变
肿瘤和肿瘤样过程在儿科中，淋巴瘤、LCH 和实体瘤转移性疾病（最常见来自神经母细胞瘤、尤文肉瘤或骨肉瘤）可以以多种模式影响骨髓（图 8）。
这些情况最典型的表现是 MRI 上骨髓信号异常的多灶性离散病变。病变在 T2 加权成像上可能呈不同程度的高信号，但在 T1 加权成像上明显对肌肉呈低信号，在这种情况下可以看到它们表现为边界清楚的肿块样病变。此外，可能存在相关的软组织肿块。 这样的这些结果对于CRMO来说是非典型的，一旦观察到，应提示考虑肿瘤（图 9）。
多灶性、弥漫性连续病变
主要或仅涉及骨干的弥漫性、连续性骨髓信号异常，或存在不干预正常骨髓信号，被认为是 CRMO 的非特征，并且通常表明另一个系统过程。由于需氧量增加或携氧能力降低导致造血需求增加,可导致骨髓信号因持续红骨髓或再转化而发生变化。潜在疾病包括慢性溶血性贫血、使用造血生长因子、吸烟和参加耐力运动等。在影像学上，骨髓信号异常可能包括T1加权图像上广泛的低信号强度， T2/STIR图像上伴有相关的弥漫性高信号。适当的临床病史和实验室数据将有助于适当调整鉴别诊断。
虽然白血病可以表现为局灶性或片状骨髓信号异常，但弥漫性骨髓替代更为常见，并且在急性期可以是均匀和对称的。与局灶性白血病受累一样，骨髓信号可能呈不同程度的T2高信号，但在T1加权成像上会出现明显的低信号，比邻近骨骼肌的信号暗。事实上，MRI可以检测到在外周血涂片可检测到异常之前就已发现白血病。这种影像学表现对于 leu- 并不具有特异性。
kemia，也可见于红骨髓增生，骨髓增殖综合征、淋巴瘤和实体瘤转移，例如神经母细胞瘤。对于患者，可能需要评估实验室数据、寻找原发肿瘤或进行活检才能明确诊断（图 10）。
结论
慢性复发性多灶性骨髓炎是一种儿童和青少年疾病，其影像学特征可能各不相同，并且与多种其他疾病重叠。评估疾病位置、是否存在肿块、化脓和多灶性，以及临床和实验室检查结果（如果有）可以帮助解读放射科医生在怀疑 CRMO 时提供有用的鉴别诊断。
