关于国内医学教材的事情，我曾经多次聊过，之前也说起过我们大学教材有没有必要统一，今天就好好展开说说。

我在1995-2000年读大学期间，我所在的大学有2/3是统编教材，就是全国统一由人民卫生出版社出版发行的教材，包括《内科学》、《外科学》；约1/3的教材是协编教材，包括《组织胚胎学》。协办编教材多是由一些大学合作编写，一般也是地方科技出版社出版的书，现在对以前的书印象已模糊，不过感觉统编似乎更高大上一些。

现在的大学医学院或医科大学，基本上都用上了统编教材，区别可能是有的是用五年制，有的是七年制和八年制的教材，后者内容更翔实一些。应当说，随着时代的发展，医学也在发展，医学教材也同步在改进。总体上看，书本的质量是有提升的，但是，和发达国家的教材一比，我们的问题也的确不少。（参看《聊聊我们国家的医学教材，问题出在哪里？》）

就以《诊断学》教材为例，我在给留学生上课引用的书本有如下：

其中，最常用到的诊断学教材包括《Bates' physical examination and history taking》、《Clinical examination：A systematic guide to physical diagnosis》和《the patient history an evidence based approach to differential diagnosis》。如果再分的细致一些，还可以分为症状诊断学、体格检查、实验诊断学和综合诊断学教材。

这些教材编写各有不同侧重点，编排也有些差异，但是他们有一个共同点，就是提供了大量图表来帮助医学生们理解，我们举几个简单的例子。在规培考试中，有不少考生在进行气管居中的检查时，手法其实是错误的，但之所以犯错，一是带教的老师们自己也做错，二是教科书上没有这样的图片。在《Clinical examination：A systematic guide to physical diagnosis》(第7版 )第143页上就有图清楚地显示如何检查：

还是这本书的第146页上用图片告诉我们什么是Hoover征（具体参看《知“道”，悟“道”与做“道”》）：

在《The patient history：An evidence-based approach to differential diagnosis 》(第2版）中，对于病史的采集有非常详细地描述，同学们如果能按照这个指导去问病史，能很快提高问诊的水平：

如果你想进一步搞清楚体格检查中各种体征的历史和价值，那么下面这本《

Sapira’s Art & Science of Bedside Diagnosis》就很值得一读了。

这本书最大的特点是它引用了大量雕塑、绘画中的人物形象，并引导你发现有趣的体征：

上图 罗马国家博物馆中哈德良半身像（A）和雅典国家博物馆编号 3729（B）中的哈德良半身像上的耳垂斜线折痕。

上图 酒渣鼻。吉兰达约的《老人与小男孩肖像》（一位老人和他孙子的肖像），现存于卢浮宫。

上图 这幅名为 “断鼻” 的加拿大（奥吉布瓦族）印第安面具图展示了贝尔面瘫的典型特征：额纹消失、嘴巴向非瘫痪侧歪斜、瘫痪侧下垂且鼻唇沟消失，以及眼睛更圆，提示有眼睑闭合不全（当要求患者闭眼时，上眼睑不能向下移动）。

上图名为《病房巡视》，罗伯特・里格斯的石版画。你的诊断是什么？给出的三个诊断是怀孕、卵巢囊肿和腹水。你对这些诊断有什么看法？患者左手拿着什么？

通过阅读这本书不仅能激发起同学们对于诊断学的浓厚兴趣，还能培养他们的观察能力和思考能力。让我们学习起来不会那么枯燥。

如果要将《诊断学》和《内科学》、《外科学》更好地联系起来，那么这本《symptom to diagnosis: An evidence based guide》是非常值得推荐的

书中会通过一个个具体的案例，带你如何一步步分析临床问题，如果想快速提高自己的临床分析问题的能力， 这本书是少不了的。

美国医学生们不仅可选择的医学教材非常丰富，课外的参考书籍也是很丰富，所以我一直说我们国家和发达国家医学教育之间的差距很大，是因为我认真比较过两者的医学教材。

中美医学教材上为什么差异巨大呢？可以从以下四个方面分析：

教学理念和课程设置的差异：不同的医学院有自己独特的教学理念和侧重点，课程设置也不完全相同。例如，有些医学院可能更注重临床实践教学，那么在教材选择上会偏向于有丰富临床案例和实践指导的教材；而有些医学院可能更强调基础医学理论的研究，就会选择理论性更强、内容更深入的教材。

教师的个人偏好：授课教师在教材的选择上有很大的影响力。教师会根据自己的教学经验、专业背景以及对教材的理解，选择他们认为最适合学生的教材。甚至在同一所医学院内，不同的教师教授同一门课程，可能也会选择不同的教材。

教材市场的多样性：美国的教材市场非常发达，有众多的出版社和教材版本可供选择。这些教材在内容、风格、难度等方面都有所不同，医学院可以根据自己的需求进行挑选。

医学知识的不断更新：医学领域的知识不断更新和发展，新的研究成果和临床经验不断涌现。为了让学生接触到最新的医学知识，医学院会选择更新及时、内容前沿的教材。这也导致了教材的选择具有一定的灵活性和多样性。

我们说统一教材表面上是为了保证教学质量的同质性，但是问题在于，缺少多样性和可比性之后，我们的教材走向了平庸和不思进取。以国内的《诊断学》为例，虽然2024年第十版和1997年的第四版相比，彩图增多了，但是文字方面的描述几乎没有变化。而美国医学教材里，诊断学教材中大量引用了现代统计学的概念和科学的思维方式来告诉你要如何进行临床思考。

以上是《Sapira’s Art & Science of Bedside Diagnosis》一书中《临床推理》这个章节里的图表。

所以，我们如果希望国内的临床医学教育发展得更快，就要多看看别人的书是怎么写的，有哪些可以值得我们学习的地方。教育部门也要打破壁垒，让学校、老师有更多机会选择更好的教材，形成良性竞争，最终有利于我们的医学生们和未来的医学事业。