近年来，新型降糖药物的涌现为糖尿病的治疗带来了革命性变化。这些创新药物不仅在血糖控制方面展现出卓越效果，更重要的是，它们所具备的心、肾以及代谢等方面保护作用，为糖尿病患者的全面健康管理开辟了新途径。基于过去十年间积累的丰富循证医学证据，新版指南显著提升了胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型降糖药物的地位。

在此背景下，我们有幸邀请到了上海交通大学医学院附属新华医院的苏青教授进行专访。在本次访谈中，苏教授将为我们详细介绍我国糖尿病流行病学的最新数据，揭示糖尿病患病的现状与挑战。同时，他还将结合丰富的临床经验，分享在使用GLP-1RA等新型降糖药物过程中的宝贵心得与体会，为我们提供实用的临床指导和启示。

《国际糖尿病》

《中国糖尿病防治指南（2024 版）》更新了我国糖尿病流行病学的最新数据，请问揭示了怎样的现状？

苏青教授

整体而言，我国糖尿病患病率依旧呈现出上升趋势。依据世界卫生组织（WHO）2011年所制定的诊断标准，我国糖尿病的总体患病率已从2013年的10.9%攀升至2018~2019年的12.4%。无论是普通民众还是政府层面，均对糖尿病给予了高度重视。然而，糖尿病的整体知晓率、治疗率及控制率的提升幅度有限，仍处于相对较低水平。

此外，未诊断的糖尿病比例依然较高，2018~2019年的调查结果（63.3%）与2013年的调查结果（62%）基本持平，未诊断糖尿病的比例持续处于高位。在糖尿病的分型中，占据主导地位的依然是2型糖尿病（T2DM），其占比超过90%。

另一方面，随着生活水平的不断提升和生活方式的变化，我国的超重率与肥胖率也呈现出上升趋势，肥胖及超重人群的糖尿病患病率显著增长。

《国际糖尿病》

针对目前现状，请您谈谈可通过哪些措施来改善我国糖尿病管理，以提高血糖控制率、减少并发症？

苏青教授

首先，全社会应加强对糖尿病的关注，确保实现早筛查、早诊断、早治疗。因为糖尿病越早得到治疗，患者的预后便越好。在临床工作中，我们发现许多患者就诊时血糖已很高，糖化血红蛋白（HbA1c）甚至接近15%，部分患者已出现明显并发症。因此，早诊断早治疗至关重要，尤其需加强对高危人群的筛查力度。

另一方面，糖尿病的治疗需强调综合管理，这涵盖生活方式干预、糖尿病自我管理教育与支持等基础治疗措施，并应持续贯穿于整个治疗过程。对于合并其他心血管危险因素的T2DM患者，建议采取降糖、降压、调脂等综合管理措施，以有效预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

此外，分层管理理念在糖尿病管理中具有关键作用。对于存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，首选药物不再是二甲双胍，应优先使用具有心血管、肾脏保护证据的降糖药，如GLP-1RA和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

对于无ASCVD或其高风险、HF、CKD的T2DM患者，使用降糖药的主要目的是控制代谢异常，从而改善预后。若这些患者合并超重/肥胖或代谢紊乱相关的脂肪性肝病，推荐选用对体重控制、脂肪肝有益的降糖药，主要为GLP-1RA。

《国际糖尿病》

新指南中GLP-1RA一线治疗地位提升，且优化治疗人群扩展，请谈谈这对于糖尿病管理的临床意义是什么？

苏青教授

对于合并有心血管及肾脏疾病的糖尿病患者，降糖治疗承载着双重目标。首要目标是确保患者的血糖得到有效控制。与此同时，期望所采取的治疗措施，特别是相关药物类别，能够对心血管和肾脏产生额外的保护作用。

新版指南之所以显著提升GLP-1RA等新型降糖药物的地位，主要依据于过去积累的循证医学证据。

在过去的近十年间，通过心血管结局研究（CVOT）及肾脏结局研究（ROT），一些新型降糖药物展现出明确的独立于降糖作用之外的心血管或肾脏保护作用。例如，首个被证实对心血管有保护作用的GLP-1RA——利拉鲁肽，其CVOT结果于2016年公布。同年，另一GLP-1RA——司美格鲁肽（现已在中国T2DM人群中广泛应用），其CVOT结果同样显示了对心血管的保护作用。此外，GLP-1RA类目前唯一的ROT——FLOW研究结果显示，司美格鲁肽1.0 mg可显著降低主要肾脏复合终点事件风险达24%，同时显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险。

在此背景下，国内外指南对于T2DM的药物治疗策略进行了较大调整。以往，只要患者没有禁忌证或不耐受情况，二甲双胍均被作为一线用药。然而，新版指南基于新的循证医学证据，推荐对于合并有ASCVD或其高风险、CKD、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、心衰、超重/肥胖等特定情况的糖尿病患者，在选择降糖药物时，应将GLP-1RA/SGLT2i作为一线药物。

《国际糖尿病》

GLP-1RA的作用呈剂量依赖性，请您基于临床实践，分享一下如何滴定优化 GLP-1RA剂量以发挥最佳疗效？

苏青教授

GLP-1RA的作用与剂量存在相关性。因此，对于这类药物，通常需要进行剂量滴定以达到最佳疗效并减少不良反应。以司美格鲁肽为例，若患者此前未使用过GLP-1RA，推荐从0.25 mg起始，经过4周后，剂量递增至0.5 mg。再4周后根据需要，可进一步提升剂量至1.0 mg维持治疗，从而获得更好的疗效。对于T2DM患者，如果其能够耐受，可将司美格鲁肽的维持剂量滴定至1.0 mg，以最大化疗效。

若患者已用过GLP-1RA，则可从0.5 mg乃至1.0 mg起始治疗。现有的多项研究证据支持，司美格鲁肽1.0 mg的临床应用在心肾获益方面表现更佳，且减重作用更强。例如，一项研究评估了肠促胰素类药物与MACE风险之间的暴露-反应关系，回归分析结果显示，在GLP-1RA剂量较高和暴露量增加的情况下，心血管获益可能更为显著。

结语：GLP-1RA凭借其良好的降糖效果、心肾保护作用以及改善代谢的益处，已成为糖尿病治疗中的关键药物。随着循证医学证据的积累，新版指南提升了 GLP-1RA的治疗地位，扩展了优化治疗人群。其中，代表药物如司美格鲁肽已成为合并ASCVD或其高风险、CKD、MASLD、超重/肥胖等特定情况的糖尿病患者的一线治疗选择。未来，随着临床研究的深入，GLP-1RA有望在糖尿病治疗领域发挥更大作用，为更多患者带来全面健康管理的新希望。