近年来，以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的【列净类】降糖药，凭借其独特的降糖机制和多重临床获益，已经成为了全球2型糖尿病治疗领域的“明星药物”。

这类药物通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，可以经尿液排出大量的葡萄糖，除了能够带来强大的降糖效果以外，更被证实可以显著减少心血管事件风险以及慢性肾病进展！

这使得，在我国，有越来越多的2型糖尿病患者都开始使用【列净类】降糖药。

不过，在这一看似“完美”的降糖利器背后，却暗藏着一种可能致命的“中毒”风险。

虽然，这种“中毒”的总体发生概率不算太高，可一旦出现，便有可能进展为危及生命的情况。

特别是，由【列净类】降糖药所引起的这种“中毒”很容易被误诊或漏诊，这使得其健康危害被进一步提升了……

那么，【列净类】降糖药究竟是如何引起“中毒”的？正在服用这类药物的2型糖尿病患者又该怎么做，才能最大程度地预防这种“中毒”呢？

临床上，最为常见、也最受医生重视的一种糖尿病急性并发症叫做“糖尿病酮症酸中毒”。

当糖尿病患者体内的胰岛素突然严重不足时，会使得机体无法正常地利用葡萄糖来供应能量。如此一来，机体就会被迫疯狂地“燃烧脂肪”来代替葡萄糖供应能量。

可是，短时间内大量的“脂肪燃烧”会带来一个很明显的副作用，这就是脂肪分解后的产物---各种酮体（比如丙酮、β-羟丁酸等）会在人体内大量堆积。

从酸碱属性上来看，酮体多属于“酸性物质”。因此，酮体在人体内的堆积就很容易引起血液pH值的下降，从而造成“酸中毒”。

简言之，“糖尿病酮症酸中毒”的本质，是由“胰岛素严重缺乏→脂肪大量分解→酸性的酮体迅速堆积→酸中毒”这一链条所引起的急性并发症，严重时可以危及生命。

而由于体内的胰岛素处于严重缺乏状态，因此，这类患者还常常伴随有血糖水平的显著升高，比如血糖＞13.9mmol/L。

这也使得医生往往习惯于通过血糖是否有严重升高，来判断患者出没出现糖尿病酮症酸中毒。

然而，近年来，有一类“血糖水平不高”的糖尿病酮症酸中毒正在变得越来越多见。

患有这种糖尿病酮症酸中毒的患者体内，同样存在着酮体的堆积与酸中毒现象，但其血糖水平却常常＜11.1mmol/L。

毫无疑问，这就很容易给医生的诊断带来“错觉”，从而增加误诊、漏诊的风险。

对此，最新发布的《中国糖尿病防治指南（2024版）》就明确提到：随着“SGLT2i”这类降糖药的使用，这种“血糖水平不高”的糖尿病酮症酸中毒正变得越来越多……

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

这里，“SGLT2i”是“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂”的英文简写。它正是我们一开始就提到的，目前在2型糖尿病治疗领域非常热门的【列净类】降糖药。

那么，【列净类】降糖药又为何会引起这种“血糖水平不高”的糖尿病酮症酸中毒呢？

首先，【列净类】降糖药可以通过尿液将血糖给排出体外，并且，血糖水平越高，排糖往往就越多。因此，在规律用药过程中，不太容易出现血糖＞13.9mmol/L的情况。

然后，【列净类】降糖药至少可以通过三种不同的机制来升高“酮症酸中毒”的概率：

机制一：葡萄糖大量通过尿液排出体外，这会间接刺激人体内胰高血糖素的分泌，而胰高血糖素是一种会明显促进脂肪分解的激素；

机制二：【列净类】降糖药在促进尿液排糖的同时，也会同时抑制住尿液当中酮体的排出，这使得脂肪分解所产生的酮体更容易出现堆积效应；

机制三：尿糖浓度长期升高往往会带来“渗透性利尿”作用，从而带走更多人体内的水分，而这则会增强酮体对血液酸碱度的影响。

最后，需要特别注意的是：在一般情况下，上述机制其实并不足以直接引起酮症酸中毒，它们只是为酮症酸中毒的出现奠定了“基础”。

只有当某些“诱发因素”出现时，比如手术应激、胰岛素用量突然减少、严重感染、大量饮酒、禁食或者极低碳水化合物饮食等等，酮症酸中毒的风险才会呈指数级增长！

简言之，目前的临床观察发现：“规律服用【列净类】降糖药” + “某些特定诱发因素”可能导致“血糖水平不高”的糖尿病酮症酸中毒风险大增！

虽然，这种 “血糖水平不高”的糖尿病酮症酸中毒听上去非常可怕。但是，基于它的发生机理，大家平时只用做好以下3点，便可做到“高枕无忧”！

第一 避免诱因

前面已经提到，“诱发因素”会导致【列净类】降糖药相关糖尿病酮症酸中毒的发生概率呈指数级增长。

反之，只要避免出现这些“诱因”，那么，就可以大大降低糖尿病酮症酸中毒的可能性。

具体来说，“外科手术”是一种典型的高危场景。据报道，有不少正在服用【列净类】降糖药的患者就是因为外科手术后的禁食（碳水摄入突然减少，促进机体“燃烧脂肪”），从而诱发了糖尿病酮症酸中毒。

好在，按照医学指南的要求，在接受需要禁食的外科手术或侵入性操作以前，暂时停用【列净类】药物，往往就可以避免这种情况的出现。

再比如，“严重感染”也是一个“隐形雷区”。

当身体遭遇肺炎等严重感染性疾病时，免疫系统会释放大量应激激素，而这些激素可以加速脂肪的分解。

并且，严重感染很容易引起诸多不适与症状，从而“掩盖住”糖尿病酮症酸中毒的表现。

因此，对于正在服用【列净类】降糖药的糖尿病患者来说，平时要尽量预防严重感染性疾病的发生。而一旦出现了疑似严重感染的情况，一定要到医院接受处理并告知医生正在服用【列净类】降糖药。必要时，可以暂时停用药物，改为胰岛素短暂控制血糖。

还有，热衷于“低碳水化合物饮食”（比如生酮饮食）或“间歇性断食”的糖友，也要注意。

当碳水化合物摄入过少时，机体生成酮体的效应会显著增强。这时候，若是再搭配上【列净类】降糖药，则无疑是给酮体的堆积“火上加油”……

因此，建议正在服用【列净类】降糖药的2型糖尿病患者尽量保持均衡饮食模式，每日的碳水化合物供能比不要低于40%；同时，也最好谨慎采用“断食”等方式来控制体重！

最后，正在使用胰岛素的2型糖尿病患者，还应避免突然减少胰岛素的用量。而有饮酒习惯的患者，也需要在服用【列净类】降糖药的过程中杜绝大量饮酒的情况出现。

第二 保证充足的饮水

前面同样有提到，【列净类】药物通过尿液排糖，很容易形成“渗透性利尿”作用，从而带走身体当中的水分。而水分的减少、血容量的下降，都会让酮体在堆积时，更容易造成血液pH值的下降。

因此，反过来思考，只要每天适度增加饮水量，便可以抵消掉这种“渗透性利尿”作用。

一般来说，建议正在服用【列净类】降糖药的2型糖尿病患者保证每日饮水量在2000毫升（约4瓶矿泉水）以上，高温环境或运动后最好再额外补充500毫升。

多补水，除了可以避免酮症酸中毒以外，也对降低泌尿生殖系统感染风险很有帮助。

第三 对不明原因的症状保持警惕

【列净类】药物相关酮症酸中毒最危险之处就在于：其血糖不高，并且症状与很多常见疾病高度相似。

比方说，恶心、呕吐，容易被误认为胃肠炎；再比如，呼吸急促常被当作呼吸系统疾病或心脏病征兆；甚至，意识模糊都有可能被误诊为神经系统疾病。

因此，所有正在服用【列净类】降糖药的2型糖尿病患者应牢记：只要出现了不明原因的正装时，都应该及时到医院就诊，并且，在就诊时要主动告知医生自己正在使用【列净类】降糖药。

特别是一旦出现持续24小时以上的乏力、呼吸带有烂苹果味、不明原因腹痛等症状时，应立即到医院接受“血液酮体”而非“尿酮体”检测！因为，有时候，常规“尿酮”试纸可能无法有效检测出【列净类】降糖药相关的酮症酸中毒。

应该说，通过上述“三级”防控体系，既可以让2型糖尿病患者充分享受到【列净类】降糖药所带来的“心肾保护”益处；同时，又能将糖尿病酮症酸中毒风险给降至最低。

【参考文献】

1，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期

2，【争鸣】钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在2型糖尿病患者中的临床应用获益及潜在风险 《中华糖尿病杂志》 2025年3月

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