一直以来，在2型糖尿病的诊治过程中，大家都忽视了一个隐匿的“风险因素”---脂肪肝。
有数据显示，2型糖尿病患者中约50%-70%合并不同程度的脂肪肝，尤其是存在超重/肥胖的2型糖尿病患者。
并且，这类患者发生心脑血管事件的风险，是单纯2型糖尿病患者的近2-3倍。
事实上，这种2型糖尿病与脂肪肝“相伴共存”的现象并非偶然，其背后反映出的是“胰岛素抵抗”与“脂代谢紊乱”在人体内的深度纠缠！
举例来说，当胰岛素敏感性下降时，肝脏会被迫将更多的葡萄糖转化为脂肪储存，从而促进肝细胞的脂肪变性。而反过来，肝细胞内的脂肪沉积，又会刺激炎症因子的释放，进一步加重全身的胰岛素抵抗。
如此一来，在合并脂肪肝的2型糖尿病患者体内就很容易形成【高血糖→脂肪肝→更高血糖】的“恶性循环”。
对此，有研究发现：脂肪肝患者的肝脏糖原合成能力较健康人群明显下降，这意味着，他们往往需要更高剂量的胰岛素才能维持血糖稳定。
而长期处于"高糖、高脂"环境中的肝细胞，发生肝纤维化/肝硬化甚至癌变的可能性，则较普通肝细胞增加3-5倍。
简言之，脂肪肝的存在让2型糖尿病患者的血糖更加不易控制，而2型糖尿病的存在，则让脂肪肝更容易进展为肝硬化甚至肝癌……
可惜的是，在传统治疗模式当中，绝大多数患者都只把注意力给聚焦在了“降糖”上，却忽视了针对“脂肪肝”的改善！
好在，由众多权威学术机构共同发布的《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》首次打破了这一局限，明确提到有3类降糖药“既能降糖、又能护肝”。
毫无疑问，这为破解“2型糖尿病与脂肪肝共病”的困局，提供了明确的解决方案。
《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》
一 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等为代表的“胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）”是近年来在2型糖尿治疗领域的明星药物之一。由于其名字当中都含有“肽”字，因此，也被大家习惯性地称之为“肽类”降糖药或“肽类”降糖针。
这类药物之所以非常出名，原因在于：一方面，司美格鲁肽、度拉糖肽、利拉鲁肽等部分“肽类”降糖药被证明具有除降糖作用以外的“心血管与肾脏保护效果”，可以改变心肾高风险2型糖尿病患者的临床结局；另一方面，则是它们还常常具有非常显著的减重作用，可以帮助肥胖/超重2型糖尿病患者减轻体重甚至“逆转”糖尿病。
而如今，最新的《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》一上来就告诉大家：【司美格鲁肽】能够改善代谢相关脂肪性肝炎（MASH）伴肝纤维化患者的肝脏组织学特征，可以减轻患者体内的肝脂肪变性程度、缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH）；而利拉鲁肽也同样被证明可以缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH），且不加剧肝脏纤维化。
《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》
由此可见，以司美格鲁肽、利拉鲁肽等为代表的“肽类”降糖药，不光是在“心血管与肾脏保护”以及“减重”方面给大家带来了惊喜。原来，这类药物也可以帮助2型糖尿病患者改善脂肪肝的情况，并预防肝硬化甚至肝癌的发生。
二 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在如今的2型糖尿病治疗领域，与“肽类”降糖药齐头并进、同样成为了明星药物的，还有以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）”，也叫“列净类”降糖药。
与“肽类”降糖药一样，“列净类”降糖药也被证明具有非常显著的“心血管与肾脏保护效应”。特别是在慢性心衰的治疗方面，“列净类”降糖药更是已经成为了标准用药之一。
不过，与“肽类”降糖药不同的是，“列净类”降糖药的减重效果不算很强，并且，全部是以口服为给药方式（“肽类”降糖药主要通过皮下注射来给药）。
而在对于脂肪肝的改善方面，《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》则是提出：达格列净、恩格列净等“列净类”降糖药被证明可以降低脂肪肝患者血清当中转氨酶的水平以及影像学评估（肝脏超声）的脂肪肝严重程度。
《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》
也就是说，与很多人所以为的“吃西药只会升高转氨酶并加重脂肪肝”不同，2型糖尿病患者在使用达格列净、恩格列净等“列净类”降糖药的过程中，其实有希望让脂肪肝升高的转氨酶有所下降，同时，也让超声上显示的脂肪肝程度有所减轻。
三 噻唑烷二酮类药物---吡格列酮从作用机制上看，以吡格列酮为代表的“噻唑烷二酮类药物”是一类可以增加靶细胞对胰岛素作用敏感性的药物，简称“胰岛素增敏剂”。
理论上，吡格列酮可以通过激活PPAR-γ受体，促进脂肪从内脏（比如肝脏）向皮下的重新分布，从而改善脂肪肝以及由脂肪肝所引起的肝脏炎症。
对此，早就有临床研究证明，吡格列酮联合二甲双胍治疗可使肝纤维化改善率提升至50%以上，并且，显著降低转氨酶水平。
而《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》也有明确提到：吡格列酮可以有效缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH）患者的肝组织学特征。
《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》
不过，不得不承认的是，在如今的2型糖尿病治疗领域，吡格列酮这类药物的实际临床地位要明显弱于前面所提到的“肽类”降糖药与“列净类”降糖药。这是因为，其不良反应问题常常被大家所诟病。
比方说，有临床观察就发现，约5%-15%的患者在使用了噻唑烷二酮类药物以后会出现水肿与体重增加，长期使用还可能增加骨密度的下降风险（尤其绝经后女性）。更可怕的，其所带来的水钠潴留效应，甚至有可能导致慢性心衰患者的病情恶化……
当然，除了前面所提到的这3类药物以外，《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》还对其他类型的常见降糖药做了小结：
二甲双胍虽然不能有效缓解代谢相关脂肪性肝炎（MASH），但却有可能减少脂肪肝患者进展为肝细胞癌的风险；而剩下的比如胰岛素、阿卡波糖以及“列汀类”降糖药等等，则没有研究证据显示它们对脂肪肝存在明显的保护作用。
《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》
综上所述，最新的权威医学指南明确指出：有3类降糖药在降低血糖的同时还具有改善脂肪肝的作用。
对于合并脂肪肝的2型糖尿病患者来说，这无疑给出了非常明确的治疗引导。
特别是，在这3类药物当中，“肽类”降糖药与“列净类”降糖药这2类都是如今在2型糖尿病治疗领域非常热门的重要药物。可以说，这与当前主流的治疗理念几乎是“不谋而合”的。而剩下的吡格列酮，则因为不良反应问题而相对应用较少。
当然，很多时候，究竟应该优先选择“肽类”降糖药还是“列净类”降糖药，也有不少的讲究。
比方说，除了脂肪肝以外，肥胖/超重情况比较严重的2型糖尿病患者，优先选择司美格鲁肽、利拉鲁他等“肽类”降糖药会比较好。因为，它们的减重作用更为显著。
再比如，有慢性心衰又或是肥胖/超重不太严重的2型糖尿病患者，则最好是优先使用“列净类”降糖药。毕竟，“列净类”降糖药是心衰的标准用药之一，同时，减重作用也不会太强。
但不论如何都请合并脂肪肝的2型糖尿病患者一定记住，在“降糖”的同时，也别忘了“护肝”！
【参考文献】
1，代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年） 2025年3月 《中华全科医师杂志》 在线发表
2，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期
3，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期
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