临床上，“脂肪肝”与“血脂异常（高血脂）”都是非常常见的健康问题，并且，它们常常一同出现。

有调查数据显示，约60%-80%的脂肪肝患者同时存在着血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高。

这意味着，有很多脂肪肝患者可能需要使用【他汀类】降脂药来进行治疗。

然而，众所周知，他汀类降脂药比较常见的一类不良反应是“引起转氨酶升高”，甚至有人因此认为他汀类降脂药具有一定的“肝毒性”……

而脂肪肝患者，肝功能检查常常遇到的异常表现也是“转氨酶升高”。

那么，问题来了：对于既有脂肪肝又有高胆固醇的患者来说，究竟能不能吃他汀？他汀的所谓“肝毒性”，会不会进一步导致转氨酶升高、促进脂肪肝的恶化呢？

对此，2025年3月，由中国医药生物技术协会慢病管理分会、中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专业委员会以及中华医学会全科医学分会等学术机构权威发布的《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》就正式做出了回答！

《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》

在这份最新的《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》当中，专门设置了“合并血脂异常的代谢性脂肪肝患者如何选择降脂药？”这样一个临床问题。

而针对该问题，指南首先就提到了：他汀类药物的肝脏安全性良好！

《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》

换言之，一直以来，“他汀可以引起转氨酶升高”就等同于“他汀具有肝毒性”的这种想法，其实并不完全正确！

从现有的研究来看，他汀引起转氨酶升高的这一现象，不一定代表他汀真的有对肝脏细胞造成明显的破坏或损伤。而更有可能只是他汀类药物增加了肝细胞膜的通透性导致转氨酶游离到细胞以外，又或是他汀短暂地对肝细胞内线粒体的代谢产生了影响所导致的。

虽然，现实当中，吃他汀以后出现转氨酶升高的比例并不算低，但大多数都只是轻中度的升高且为一过性表现，把他汀减量或停药以后会自己消失。真正引起严重肝损害的情况是极其罕见的，发生率仅为0.001%。

《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》

也就是在认识到上述这些特征以后，世界上部分国家便不再要求服用他汀的患者常规复查转氨酶水平了。

只不过，在我国，出于谨慎考虑，才会要求大家在服用他汀以后常规复查转氨酶水平。

事实上，关于他汀是否会升高肝病患者的肝损伤风险，2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》也有明确提到：即使用于肝病患者，比如非酒精性脂肪肝、慢性丙型肝炎等等，他汀类药物也不会明显增加肝损伤风险！

2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》

简言之，大家其实不用担心他汀的所谓“肝毒性”。

即便是对于有脂肪肝的高脂血症患者来说，他汀的使用在绝大多数情况下也都是比较安全的。

而更让很多人完全没有想到的是，最新的《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》还特别强调：他汀有可能帮助脂肪肝患者延缓肝纤维化的进展、降低门静脉压力甚至延长肝硬化的生存时间。

也就是说，他汀不仅不会对绝大多数脂肪肝患者的肝脏带来“不利影响”，反而还有可能帮助延缓脂肪肝向肝纤维化/肝硬化的进展。

因此，除了已经进入肝硬化失代偿期或肝功能衰竭的极少数患者以外，其他大多数脂肪肝患者甚至是非常提倡使用他汀类降脂药来控制胆固醇的！

《代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年）》

客观来说，任何患者在服用他汀以后都有出现转氨酶升高的可能性，但大家只要掌握了正确的应对原则，一般就不至于给健康带来明显的危害。

总体而言，当服用他汀类药物后出现转氨酶升高时，需依据转氨酶升高的程度以及伴随症状等等进行综合评估与处理。

2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》

第一步，应先排除其他可能导致肝功能异常的因素，比如同时正在使用的某些药物（像糖皮质激素、抗精神病药物等）、基础肝病（如病毒性肝炎等）、代谢性疾病或全身性感染等。

假如高度怀疑转氨酶升高是与上述其他原因有关，而并非由他汀所引起，则一般不需要停用他汀类降脂药。

需要特别注意的是，原本转氨酶就已经有一定程度上升的脂肪肝患者，最好是在启动他汀类药物治疗以前再查一下转氨酶水平并做记录。然后，在服用他汀类药物一段时间以后复查做对比，只要转氨酶升高的情况与之前相比变化不大，那么，也可以放心地继续使用他汀。

第二步，要从转氨酶升高的程度来看。

对于转氨酶仅轻度升高（ALT/AST 升高< 3倍正常值上限）且无总胆红素升高或其他肝功能异常表现的患者，通常无需立即停药。可维持原剂量他汀治疗，密切监测肝功能，每4-6周复查转氨酶水平即可。

若转氨酶持续升高但一直未超过正常值上限的3倍，那么，可以尝试适当减少他汀类药物的剂量，并观察后续变化。

因为，研究显示，转氨酶升高是一种“剂量依赖性反应”。他汀使用的剂量越大，往往发生的可能性就越高。

而减少他汀类药物的剂量，则可以降低转氨酶升高的风险。

此外，部分患者对他汀类药物的代谢存在一定的个体差异。

有时候，更换另一种代谢途径不同的他汀（比如，从依赖CYP3A4代谢的阿托伐他汀，改为不依赖该途径的瑞舒伐他汀）就可能让转氨酶水平降下去了。

不过，假如转氨酶水平显著升高（ALT/AST升高≥3倍正常值上限）或伴有总胆红素升高、凝血功能异常等肝功能损害表现，则最好是先停用他汀类药物！并且，在停药后2-4周内复查肝功能。

在此期间，还需评估是否存在其他潜在的肝损伤原因，例如病毒性肝炎活动、酒精性肝病或自身免疫性肝病等。

待肝功能指标恢复正常后，可再谨慎尝试重启他汀治疗。更换不同代谢途径的他汀，并优先从低剂量开始用起。

当然了，如果重启他汀类药物治疗以后，再次出现了转氨酶升高，那么，就需要定义为“他汀不耐受”。

对于这种患者而言，就真的不得不考虑使用非他汀类降脂药物（如依折麦布、PCSK9抑制剂等）来替代他汀类降脂药了。

一般来说，只要严格按照上述流程去应对，那么，既便在服用他汀以后出现了转氨酶升高的情况，也基本上不会对身体带来明显的不利影响。

因此，有脂肪肝的高脂血症患者更没必要仅仅因为担心转氨酶升高，而拒绝服用他汀了！

【参考文献】

1，代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2025年） 《中华全科医师杂志》 2025年3月 网络预发布

2，他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识 《中国循环杂志》 2024年2月 第39卷 第2期

3，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期

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