作者：医法汇

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案情简介

患者赵女士（29岁）因 “咳嗽、咳痰10天”入住卫生服务中心治疗。病历记载患者10天前受凉后出现咳嗽，初声咳，无痰，渐加重为阵发性连声咳，咳少量白黏痰，咳剧时及活动后出现气喘，伴呕吐，并伴有上腹部不适。患者既往患有二尖瓣、三尖瓣关闭不全，肺动脉高压；心脏瓣膜病等疾病，且智力残疾。

入院后查胸片，考虑两下肺感染、两侧胸腔积液；心影增大。胸部CT检查考虑两肺感染，建议疗后复查：两侧胸腔积液。心电图显示窦性心动过速、心室率109次/分，医院诊断为“肺部感染”，予以氨溴索片、葡萄糖250ml+阿奇霉素0.125g，葡萄糖100ml+氢化可的松琥珀酸钠（冻干）0.2g，氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g输液治疗。当晚21:30患者突发意识丧失，呼之不应，抢救30分钟后判断患者仍无呼吸及意识，医生宣布临床死亡。

患者死亡后，医患双方发生争议，卫生服务中心向公安机关报警，派出所民警出警进行处理，公安民警在处理过程中，患者家属提出对患者输液瓶等进行封存，未同意进行尸体检验。

患方认为，卫生服务中心在患者的诊疗过程中存在的过错，起诉要求赔偿患方各项损失共计114万余元。

法院审理

诉讼中，一审法院先后委托了四家鉴定机构进行鉴定，均以患者死亡后未进行尸检，没有明确的死亡原因为由退回鉴定。

法院经审理查明，患者住院确定为二级护理，医方未提供相关证据证明护理人员在对患者进行抢救前2小时巡视并观察病情变化的相关证据，医方虽陈述当时有巡视记录但没有保留该项护理记录。医方提供的住院证中入院印象及入院日期有涂改痕迹，且未注明涂改时间、涂改人员。患者死亡后，医方未对患者的死亡原因等形成死亡笔录，未提供封存保留患者的输液及注射用的物品。

一审法院认为，因患方未在尸检规定的有效期限内申请尸检，导致无法进行鉴定，应对死亡原因不明承担举证不能的法律后果。卫生服务中心对CT等诊断结论相应的后果临床考虑不足，属未做到高度注意义务。医方没有尽到二级护理的要求，且在提供的患者住院证中，入院印象一栏中，存在用涂改的方法掩盖原来字迹的情形，并对入院日期进行涂改。在患者死亡后没有死亡讨论记录，同时亦并未按照规定提供封存保留患者的输液及注射用的物品等，应推定其有过错。酌情认定卫生服务中心承担20%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计21万余元。

医患双方均不服，提起上诉。

二审法院认为，卫生服务中心在原审中陈述，患者于19:30左右输液结束，而二审上诉称患者在当日18时左右输液结束，是在输液3小时后死亡，自相矛盾。医方存在诸多违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的情形，一审法院确定其承担20%责任不当，予以纠正。二审法院认定卫生服务中心承担40%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失43万余元。

法律简析

发生医疗纠纷时封存病历已成为广泛共识，但现场实物的封存也同样重要。《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定:"疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。”本案中的医方，在患者明确提出对患者输液瓶等实物进行封存的情况下，没有按照规定封存保留患方的输液及注射用的物品，被法院推定过错。

“医务人员的注意义务”是指医务人员在诊疗活动中，应积极履行其职责，对患者尽到最大的善良注意义务，通过谨慎的作为或不作为避免患者受到损害的义务。它包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务要求医务人员具有高度的责任心、尊重患者、工作敬业、业务能力精益求精。特殊注意义务要求医务人员对每个诊疗环节的风险都应高度谨慎和注意。

医务人员作为实施疾病诊疗活动的主体，一方面，其诊疗活动的对象是具有生命的人；另一方面，在诊疗活中，由于医疗行为具有高风险性，某些医疗行为甚至具有侵袭性，所以为了平衡医务人员和患者之间的合法权益，法律对医务人员实施诊疗活动的行为赋予了较普通人更高的注意义务。如果医务人员在诊疗活动中未尽到相应的注意义务，则就可以认定医务人员存在过错。我国《民法典》也明确规定了医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

本案中医方的另一过错在于病历书写问题。医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。我国《民法典》明确规定，医方存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形的，推定其存在过错。

另外，医方除承担医疗损害赔偿责任之外，对于上述未按规定封存、保管现场实物，未按规定填写病历资料等违规情形，卫生行政部门还可对医疗机构及其医务人员责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动的行政处罚。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）