作者：医法汇

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案情简介

2岁患儿小贾因肚子疼哭闹，晚23时以“转移性右下腹疼痛不适2天”为主诉入住县医院。入院诊断为腹痛待查，急性阑尾炎？急诊在全麻下行“腹腔镜下阑尾手术”。术后安返病区，给予抗感染、补液对症治疗。

晚19时，患儿突然出现抽搐，表现为双眼上翻，口唇发绀，牙关紧闭，四肢小抽动，无大小便失禁，经儿科医护人员协助抢救后，转入重症医学科，给予头罩吸氧、重症监护、经验性抗感染治疗，抽取血培养，心室心率搏动在190次/分左右，双肺可闻及湿性啰音，考虑合并左心功能不全，控制高热（药物+物理降温），并给予西地兰针持续泵入纠正心衰，甘露醇针60ml快速静脉注射脱水降颅压，力月西针持续泵入镇静预防抽搐。

次日，患儿家属要求转上级医院继续治疗。当日以“阑尾炎切除术后两天，发热伴抽搐2天”为主诉入住市医院，入院诊断为化脓性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎阑尾切除术后；抽搐原因待查，颅内感染？；脓毒血症；感染性休克；多脏器功能衰竭（脑、心、肝、凝血系统）；轻度贫血；水电解质酸碱平衡紊乱，代谢性酸中毒。给予吸氧、抗炎、抑酸、补液、营养支持、激素、镇静、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等对症治疗，4天后自动出院。

3个月后，患儿以“高热昏迷后运动、意识障碍3月余”为主诉入住市妇保院，入院诊断：脑性瘫痪；精神发育迟缓（极重度）。入院后予运动疗法、推拿治疗、运动训练、三维快速牵引、视听训练、药浴、牵引治疗等综合康复训练。住院12天后出院。后患儿又多次在市妇保院住院治疗。

8个月后，患儿又以“间断抽搐伴智能发育减退8月余”入住省医院。入院诊断为症状性癫痫；精神发育迟缓。医生经检查认为诊断明确符合迷走神经刺激器植入术的适应症，为患儿在全麻下行迷走神经刺激器植入术，术后患儿病情平稳，出院诊断为症状性癫痫；精神发育迟滞。其后患儿又到国内多家医院诊治，被诊断为中毒性脑病后遗症；继发性癫痫。

患儿及其家属认为，患儿阑尾手术后感染中毒性脑病是县医院医疗过失所致，起诉要求县医院赔偿患者各项损失共计240余万元。

法院审理

诉前，县卫生健康委员会委托市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为，本病例属于一级乙等医疗事故，县医院承担完全责任。县医院对该鉴定书不服，申请重新鉴定。省医学会医疗事故技术鉴定意见认为，医方存在以下违规事实：

1.患儿入院时查体提示：全腹压痛、反跳痛明显，B超提示腹腔积液，应考虑存在急性化脓阑尾炎并穿孔的可能性，医方对患儿病情危重程度估计不足，术前未严格履行三级查房制度及术前讨论制度，对未满2周岁且可能存在阑尾穿孔的患儿采取腹腔镜治疗的方案未予以充分评估。

2.患儿手术记录显示：术中见“阑尾区及盆腔大量脓性渗出液，量约40ml”，在此种情况下，医方应彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液及渗出液，应灌注大量液体进行腹腔冲洗，考虑到患儿较小，腹腔镜视野有限，必要时可转开腹手术，术后应留置引流。

3.医方术后对患儿病情变化观察不仔细，根据“病情观察记录单”显示，医方仅记录了患儿术后的SPO2情况，对于患儿其他生命体征（如心率、血压、出入量等）监护不到位，当日19：00患儿出现抽搐。医方对患儿治疗过程中未彻底冲洗腹腔，未按要求放置引流，术后监护不到位，以上违规行为是导致患儿发生感染性休克、多脏器功能衰竭、中毒性脑病的直接原因。综上所述，医方的违规行为与患儿目前智力障碍有直接因果关系。本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担完全责任。

一审法院认为，虽然县医院对两份医疗事故鉴定书均提出异议，但鉴定是当地卫生行政管理机关在征得双方当事人的同意后委托医学会进行，程序合法，且县医院也未提供证据证实鉴定存在违法的事实，故对其提出重新鉴定的申请，不予支持，判决县医院赔偿患儿各项损失共计157万余元。

县医院不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

手术俗称“开刀”，是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，用医疗器械在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术。

手术治疗虽然是以拯救患者生命健康为目的，但是对患者的组织器官具有一定的侵袭性，一旦手术失败，就会对患者身体造成损害甚至死亡，因此手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。为降低手术风险、保障手术安全，维护患者合法权益，国家卫健委明确规定，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论，即术前讨论制度，并将其作为十八项医疗质量安全核心制度之一。

术前讨论不能流于形式，根据规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。应全面、具体、围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论，必要时邀请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。对于疑难、复杂、重大及新开展手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊（或组织多学科诊疗会诊)并做好充分的术前准备。讨论情况应记入病历，即书写术前讨论记录。

疾病治疗是一个连续的过程，从疾病诊断到实施诊疗再到后续护理，每个阶段对于患者病情的恢复都非常关键，因此查房制度的落实也是医疗机构管理中需要重视的一环。三级查房是医院质量管理和质量监测的重要方式和手段，目的在于及时了解患者的病情、思想、生活情况，进一步明确诊断，制订合理治疗方案和观察治疗效果，并可通过这个过程，对经管医师的水平和工作情况进行了解。

医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限，严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。落实三级医师查房制度，全面控制医疗质量，保证患者生命健康，同时也体现了医疗质量和医疗安全监控的过程。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）