作者：医法汇

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案情简介

患者刘先生因“头晕、伴言语不利1天”到公司医院住院治疗14天，出院诊断为脑梗死、空腹血糖受损、甲状腺癌术后。出院医嘱：……建议到上级医院进一步诊治。10天后入住省医院治疗，入院诊断：脱髓鞘病。入院后完善腰穿、脑脊液压力110mmH20，分送常规、生化、免疫和病理，外送脑脊液及血清脱鞘三项。患者恶心呕吐明显，无法配合检查，给予试验性激素治疗120mgqd，治疗后头晕恶心症状好转，故诊断考虑中枢神经系统炎性脱髓鞘病可能性大。予以激素120mg治疗4天后患者头晕、恶心呕吐略好转。予以激素冲击治疗，由开始500mg5天，240mg4天120mg1天后改为口服递减，患者头晕较前好转，但复查头部核磁后病灶较前扩大，考虑颅内肿瘤不能排除。于全麻下行右枕下钻孔立体定向活检术，病理提示脱髓鞘性病变，患者于住院56天后出院。出院诊断：脱髓鞘性脑病（小脑，右）、下肢静脉曲张、甲状腺功能减退、甲状腺癌术后、胆结石术后。

10天后患者入住北京一医院，经检查，最终明确诊断为进行性多灶性白质脑病，因患者家属治疗意愿强烈，愿尝试抗PD-1单抗治疗，患者家属于律师见证下签署治疗知情同意书。医院对患者行第一程及第二程帕博利珠单抗治疗，并予醋酸泼尼松龙、营养神经治疗。患者觉头晕较前稍好转，构音不清大致同前，期间基本卧床状态。患者于住院48天后出院，出院诊断：进行性多灶性白质脑病、免疫缺陷原因未明、单克隆免疫球蛋白血症（IgM型）、胆囊切除术后、甲状腺癌术后、细菌性结膜炎（双眼）等，后患者陆续到多家医疗机构住院治疗。

患者认为，公司医院及省医院存在误诊和延误治疗，造成其损害，起诉要求两家医院赔偿各项损失共计426万余元，并保留后期医疗费、康复费等诉权。

法院审理

鉴定意见认为，依据患者病史及检查结果公司医院脑梗塞诊断依据不足；患者在公司医院住院两周，未见检查头MRA、颈部血管超声及血同型半胱氨酸，医方对脑梗塞的诊断及治疗重视不足，检查不完善；公司医院未及时复查影像学片重新评估患者病情并调整治疗方案或转至上级医院治疗，未尽转诊义务，存在不足。公司医院盲目诊断、治疗，有延误治疗之嫌。鉴于患者病情罕见，其后果主要还是其疾病进展所致，综合分析建议公司医院占原因力大小为轻微到次要原因。

患者在省医院住院期间，长时间激素治疗，病灶越来越大，虽然头晕症状稍减轻，但共济失调等其他症状加重，总体病情并未见明显好转，应及时调整治疗方案、查明病因或建议患者到上级医院就诊，但是从准备进行活检到做活检用了近1个月的时间，且一直未见建议患者转诊治疗的处置。其对药物治疗效果评估不佳，未及时转诊，存在不足。患者病理结果出来后即建议患者出院，没有转至内科继续治疗，患者当时病情也没有达到治愈的情况，并且病理结果虽然排除了肿瘤，患者的病因仍然没有明确，应进一步完善检查明确病因，医方则直接建议患者出院，出院时机不恰当。医方放任病情进展，需承担一定的责任。鉴于患者病情罕见，本病本身就没有特效药，是目前医学局限所致，综合分析建议医方占原因力大小为轻微原因。患者四肢瘫痪的伤残等级属五级；其构音障碍的伤残等级属八级。

公司医院及省医院对鉴定意见均不认可，公司医院认为，患者病情罕见，其作为基层医院诊断困难，患者病情变化的原因是疾病本身所致，与诊疗行为无因果关系。省医院认为，鉴定结论相互矛盾，其最多承担5%的赔偿责任。

一审法院认为，公司医院虽然诊断能力有限，但其诊断脑梗塞的依据明显不足，检查不够完善，治疗多日后，患者病情未见好转，未及时转诊，延误进一步治疗，有加重后果的情况，故认定其应当承担20%的赔偿责任。省医院在治疗过程中无明显过错，但在长时间治疗后，患者病情未见明显好转，未及时调整治疗方案，活检准备时间较长，对药物治疗效果评估不佳，未及时转诊，综合考虑本案审理的实际情况，确定省医院应当承担5%的赔偿责任。判决公司医院赔偿患方各项损失共计56万余元，省医院赔偿患者各项损失共计11万余元。

患者不服，提起上诉。患者认为，省医院作为全国知名的三甲医院，具有更高的医疗水平，其在公司医院住院仅14天，在省医院住院56天，省医院有更多机会排除错误，鉴定意见认定省医院与公司医院一样也存在误诊，一审认定公司医院责任比例为20%，而省医院却只有公司医院责任比例的四风之一，明显尺度不一，省医院至少要承担15%的责任，且其应当与公司医院承担连带赔偿责任。二审法院认为，鉴定意见对省医院诊疗经过、患者自身疾病情况进行整体考量，确认诊疗行为存在不足后，对因果关系及原因力大小作出认定。而一审法院确定省医院按照5%的比例承担赔偿责任，系法官依法行使自由裁量权的行为，该比例在许可范围内，无明显不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗领域中，误诊、漏诊和延误治疗等问题一直是医患纠纷的高发点，是医疗机构与患者之间最常见的纠纷之一。尤其是在罕见病的诊疗过程中，由于疾病本身的复杂性和医学技术的局限性，误诊、漏诊的风险更高，不仅严重影响患者的健康权益，也对医疗机构的公信力造成冲击。误诊是由于认知上造成的偏差不一定是因为人为的过错所引起，这其中有医学认知尚不充分的原因；也有在诊断过程中材料获取不足、信息掌握不全的原因；还有在不同层面上的诊断也会出现偏差，比如影像诊断和组织病理诊断之间，术前和术后诊断之间。与事实不符的诊断当然是错误的诊断，但是如果错误的来源如果并非是因过错所引起，当然也就不存在过错责任问题。

医疗误诊纠纷的本质是医学专业判断与法律过错认定的交叉问题。其本身并不必然构成法律上过错，但若违反诊疗规范及法定义务医疗机构则需担责。误诊在法律上是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，因违反诊疗规范、未尽到合理的注意义务，导致对患者疾病性质、程度等作出错误判断的行为。其构成要件一般包括：1、医疗机构存在诊疗行为；2、诊疗行为违反了医疗规范或注意义务；3、患者受到损害；4、诊疗行为与损害结果之间存在因果关系。基层医疗机构由于自身医疗资源、技术水平的限制，在法律层面上，对其过错认定有着明确且相对侧重的标准，主要围绕 “是否尽到初级诊疗义务” 展开。在检查范围上，基层医院需完成与患者症状直接相关的基础检查。在本案中，公司医院将患者的罕见病误诊为脑梗死，且未进行必要的检查（如头MRA、颈部血管超声等），违反了诊疗规范，被鉴定机构认定存在医疗过错。

在转诊义务方面，当患者的病情经过一段时间治疗后无改善，或者诊断存在疑问，超出了基层医院自身能力范围时，基层医院必须在合理时间内建议患者转诊。本案中，公司医院在患者住院14天病情未见好转的情况下，既未重新评估病情，也未及时转诊，这种行为违反了基层医院应有的注意义务。基层医院的主要职责在于对患者病情进行初步筛查，一旦发现问题超出自身能力，就应及时将患者转至上级医院，避免因盲目治疗而延误患者的最佳治疗时机，这是法律对基层医院在诊疗过程中的基本要求。

省医院作为三级甲等医院，在医疗服务中承担着比基层医院更高的注意义务。在鉴别诊断义务上，面对疑难病例，三甲医院需要穷尽专科检查手段。当治疗效果与病情进展出现矛盾时，必须立即采取行动，重新评估治疗方案的有效性和病因的准确性。本案中，在患者出现治疗效果与病情发展矛盾，即症状缓解但病灶扩大的情况时，省医院应立即启动多学科会诊或特殊检查，而不是延续原有的经验性治疗方案。像脑脊液免疫检测、进一步免疫功能评估等检查，都应在合理时间内开展，以避免仅凭经验性治疗拖延病因排查，这是三甲医院精准诊疗的关键环节。由于其未充分发挥三甲医院应有的技术优势，对病情复杂性评估不足，未能全面履行其应承担的更高标准的注意义务，被鉴定机构认定存在医疗过错，但由于罕见病本身存在医学局限，且省医院最终通过活检在一定程度上明确了方向，虽未确诊罕见病，但其责任比例相对于基层公司医院较低。

在医疗损害责任纠纷案件中，鉴定意见往往是法院认定医疗机构过错的关键证据。鉴定意见中的原因力划分，也为法院裁量责任比例提供了重要依据。法院在审理过程中，并非完全不加审查地依赖鉴定意见。根据相关法律规定和司法实践，法院需要审查鉴定程序的合法性，例如鉴定过程中是否有医患双方参与，以确保程序的公正性；鉴定人的资质是否符合要求，只有具备专业资质的人员作出的鉴定意见才具有可信度。法院在认定医疗机构责任时，需要综合结合诊疗行为过错程度、损害后果与诊疗行为的因果关系以及医疗机构等级等多方面因素。过错的大小，不取决于最终是否确诊，而取决于医疗机构是否达到了与其级别、能力相匹配的注意义务。因此在本案中基层医院因“未完成基础排查与及时转诊”承担了较严重的责任，三甲医院因“未充分发挥专科优势、延误治疗”承担了较轻责任，体现了法律对不同等级医疗主体的差异化要求。虽然患者对省医院承担5%的赔偿责任比例提出异议，但未能得到二审法院的支持。

健康所系，性命相托。在生命健康权与医疗专业性的激烈碰撞中，法律与医学并非孤立存在，而是紧密交织、相辅相成。法律不能滞后于医学发展的脚步，医学也需在法律的框架内规范前行。唯有通过持续完善相关制度，秉持理性客观的态度进行裁判，才能跨越二者间的沟壑，促使医疗正义得以实质性落地，切实保障每一位患者的生命健康权益 。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）