摘要

科布纳现象是糖尿病患者皮下注射胰岛素的一种罕见的皮肤相关并发症。这种反应也称为同构现象，之前已在多种情况下进行过描述，包括白癜风、扁平苔藓和牛皮癣。我们报告了一名接受胰岛素治疗的56岁女性2型糖尿病患者，她在胰岛素注射部位出现了新发的、边界清晰的红斑鳞状斑块，这与Koebner现象一致。这些病变发生在停止治疗银屑病的甲氨蝶呤后。病变对guselkumab（一种白细胞介素 23 靶向剂）反应良好，但对环孢素没有反应。值得注意的是，与之前报道的病例不同，我们的患者在胰岛素类似物治疗下和牛皮癣发作期间出现了同构反应。该病例强调了对有风险接受皮下连续血糖监测或连续经皮/皮下胰岛素注射治疗的患者进行彻底和谨慎的注射和插入部位检查的至关重要作用。

脂肪肥大是胰岛素治疗最常见的皮肤相关并发症。胰岛素注射不太常见的皮肤并发症包括脂肪萎缩、局部过敏反应、皮下脓肿、局部淀粉样变性和注射部位皮肤色素沉着过度。我们描述了一名2型糖尿病患者在牛皮癣发作期间需要胰岛素的Koebner现象。我们根据对先前描述的银屑病患者胰岛素注射部位柯伯纳化病例的文献检索来讨论该病例。

案例报告

一名56岁女性，患有2型糖尿病30多年，接受胰岛素治疗三年，在糖尿病诊所进行评估并进行常规随访。在过去的22年里，她还患有牛皮癣，治疗方法为每周20毫克甲氨蝶呤、每日1次局部卡泊三醇50 μg/g以及每日2次0.05%二丙酸倍他米松。八个月前，甲氨蝶呤因肝损伤而永久停药。对于她的糖尿病，根据餐前血糖值使用赖脯胰岛素，每日总剂量为8IU。总共施用14IU甘精胰岛素以满足基础胰岛素需求。她的其他药物包括阿托伐他汀每天20毫克、阿司匹林每天80毫克、二甲双胍850毫克每天3次。

诊断评估

我们注意到患者的牛皮癣突然发作，包括指甲、皮肤、肘部、臀部、由于肝功能检查紊乱而停药后的腰骶部和乳房下。 这些斑块在注射赖脯胰岛素和甘精胰岛素后48至72小时形成。 此外，她在下腹部（图 1）和大腿前近端（图 2）的胰岛素注射部位出现了新的轮廓分明、红斑、椭圆形和鳞状的不同大小的斑块。

生物学评估显示糖化血红蛋白A1c7.0%。 就诊前的最后三个月，膳食和基础胰岛素需求均保持稳定。 血脂、肾功能和肝功能测试均在实验室正常范围内。 微血管并发症的筛查显示出稳定的非增殖性糖尿病视网膜病变。我们诊断出因注射胰岛素而引起的银屑病相关科布纳现象。

治疗和结果

除了卡泊三醇和二丙酸倍他米松（基于与皮肤科诊所同事的一致认可）之外，我们还开始使用环孢素100mg，每天两次。两个月后，临床并无实质性改善。因此，我们开始使用guselkumab（一种白细胞介素 23 抑制剂）进行治疗。给予古塞奇尤单抗后开始缓解，所有斑块（包括注射部位的斑块）完全消退，并且在治疗开始六周后（两次注射后）没有出现新的病变。

讨论

2022年版美国糖尿病协会糖尿病医疗护理标准建议每次就诊时检查胰岛素注射部位，以排除脂肪肥大的存在。 评估注射装置和注射技术的正确使用是糖尿病患者综合医疗评估和治疗计划的关键组成部分。 最近的一项荟萃分析显示，合并患病率在接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，脂肪肥大率为38%（95% CI，29%-46%）。 胰岛素注射不太常见的皮肤并发症包括嘴唇萎缩、局部过敏反应、皮下脓肿、局部淀粉样变性和注射部位色素沉着过度。

科布纳现象，也称为同构反应，描述的是沿着皮肤损伤部位出现同类先前存在的皮肤病的新皮肤病变。尽管在白癜风和扁平苔藓患者中也可以观察到Koebner现象，但Koebner现象在银屑病患者中更常见。总体而言，西欧国家医生诊断的牛皮癣患病率为1.92%。牛皮癣可能与多种合并症有关，包括糖尿病。有人提出，银屑病状态下发生的慢性全身炎症会诱导胰岛素抵抗，因此可能增加患糖尿病的倾向。与此相符，牛皮癣中糖尿病发病率的相对风险估计为 1.50（95% CI，1.31-3.10）。

另一方面，据报道，与合并症无关，大约 25% 至 30% 的患者在受伤后未受累的皮肤区域会出现新的银屑病皮损。这与经典的同构反应有关。Koebner现象已经在患有潜在皮肤病（如玻璃体或硬化性萎缩性苔藓）的糖尿病患者的胰岛素注射部位得到描述。据我们所知，只有另外两个病例描述了牛皮癣患者注射胰岛素后出现科布纳现象。Federman等人描述了一名58岁的糖尿病男性患者，其下腹部和大腿近端胰岛素注射部位出现多发性苔藓样粉红色丘疹。局部使用氯倍他索和卡泊三烯可以清除这种点滴状银屑病发作，并防止新皮损的发展。Wang和Ran报告称，一名52岁女性在开始注射人胰岛素治疗后，腹部出现边界清晰的不规则、红斑、鳞屑斑块。这些病变的组织学检查揭示了银屑病的典型特征。除腹部病变外，她的双肘和臀部也出现鳞屑性红斑，五年未见进展。

我们的报告与之前的两份报告不同，因为这些患者接受了人胰岛素注射治疗。我们首次描述了一名在已知牛皮癣的情况下因注射胰岛素类似物而出现科伯纳化的患者。使用的胰岛素类型是否在同构现象的风险中发挥作用值得进一步研究。我们的患者在注射部位出现了最常见的皮肤病银屑病表型，即银屑病斑块。此外，在之前报道的病例中，作者描述了潜伏期的科伯纳化，而在我们的患者中，这种情况发生在严重的发作期间。

我们的报告“敲响了警钟”，表明彻底检查所有胰岛素注射部位的重要性，不仅可以排除脂肪肥大，还可以排除其他皮肤病学问题，例如同构现象。我们提供了关于在胰岛素注射部位诱发新的牛皮癣病变（Koebner 现象）的可能性的额外证据。因此，临床医生应该意识到需要胰岛素的糖尿病银屑病患者存在这种可能性。

因此，我们强调在胰岛素泵治疗中彻底检查所有胰岛素注射部位和导管插入部位的重要性，不仅为了排除脂肪肥大，而且为了排除与胰岛素注射相关的其他皮肤病问题。如果在使用皮下连续血糖监测系统或使用不同的连续透皮/皮下胰岛素输送方式的患者中出现科布纳现象，我们不会感到惊讶。