1994年6月6日，一架西北航空公司的WH2303航班执行西安---广州任务的苏制-图154客机，在西安的鸣犊镇上摇摇晃晃飞过。

几分钟后，该客机在天空突然解体，一时间遍地都是飞机残骸，乘客物品和残缺不全的遗体，空气中弥漫着航空煤油的味道，夹杂着肉被烤焦的气味，场面相当惨烈。

失事客机上146名乘客（133名内地乘客、3名香港乘客、1名中国台湾乘客、9名外籍乘客）和14名机组人员，无一幸免，这也是中国民航史上最大的事故。

随即相关部门对事故原因进行了调查，而造成事故的原因，令人惊叹不已。

失事客机型号为苏制图-154客机，是苏联1966年针对向中国出口而专门研发的一款三发中型客机，而失事客机是该型号的最后改版型。

在该型号客机运行的20多年里，一直没有出现过如此严重的事故，为什么为什么这架飞机会出现这么大的问题？

事件回到1994年6月6日，这架图-154客机在西安咸阳国际机场，经过检查后缓缓滑入跑道。

执行本次飞行任务的机长是拥有8328小时飞行经验的李刚强，时年46岁，副机长杨民的飞行时长也有921小时。

尽管拥有如此丰富的飞行经验，但事关上百人的生命安全，两人也没有一丝懈怠，谨慎的做着飞行前最后的例行检查。

苏制图-154客机

上午8时13分，飞机开始滑跑起飞，达到起飞速度后，机长拉起机头，飞机离地，起落架也收回了。

可是，在飞机离地24秒后，机长就察觉到飞机的飞行姿态有问题。

当时气象条件很好，而飞机竟然出现了恶劣天气也不曾有过的不规则摇摆，并伴随有"唿唿"的异响，机长一边和副机长配合手动控制飞机，一边向塔台报告了这一情况。

8时15分，飞机以400KM/H的速度保持爬升，但是机体摇摆幅度增加，机组人员再次向塔台报告称无法控制飞机姿态。

16分24秒，机组报告，异响声音越来越大，并且机身摆幅瞬时达到20度，34秒后摆幅达到30度。

18分06秒，机长和副机长均未能通过手动控制飞机姿态的情况下，只能寄希望于飞机的自动驾驶系统。

但是自动驾驶介入后，飞机姿态非但没有得到控制，反而在5秒内再次增大摆幅，机长随即关闭自动驾驶，飞机也已经偏离爬升路线，并出现向右不规则转弯情况。

8时20分，机组人员一边向地面寻求帮助，一边忙于控制飞机姿态。

21分，机长教员辛天才替换副驾驶杨民，与机长李刚强共同操纵，并未能控制住情况，驾驶舱响起倾斜角度过大的警告。

22分27秒，飞机突然以20度的角度攀升，速度降到380KM/H，失速警报响起，此时的机组人员和乘客全部陷入了慌乱。

22分30秒，飞机用了12秒的时间从4717米疾速坠落到2884米，这样的速度已经超出机体承受能力。

22分42秒，在驾驶室各种警报声中，黑匣子记录到"哐!哐!"两声机体断裂巨响，随后黑匣子停止记录。

是的，很不幸，飞机在距咸阳机场49公里处的2884米高空解体，机上160人无一幸免。

新中国成立以来，从来没有出现过如此严重的事故，所以这件事很快就惊动高层，国务院总理亲自指派人员赶到现场，监督相关部门展开工作。

公安部门对现场进行了排查，排除了爆炸和人为的因素，技术部门将飞机残骸带回去，结合黑匣子的数据进行了分析。

记录到的数据显示，飞机的横向、纵向参数在离地后立刻发生了低频且大幅度的变化，并且随着飞机爬升，参数变化越来越大。

经过技术人员对数据的分析和对现场残骸的鉴定，总结出造成本次事故发生的原因是主管控制副翼的插头(绿色)和控制航向舵的插头（黄色）互相插错了插座。

这两个插头一个控制航向一个控制飞机倾斜角度，尽管这两个插头和插座都进行了颜色区分，就是绿色插头对应绿色插座，黄色插头对应黄色插座。

但是因为两个插头和插座是同型号，可以互插，才导致插头插错，最终酿成事故。

因为飞机是通过传感器来判断飞行姿态并做出对应的调整的，飞机离开地面，失去支撑，就全靠阻尼器调整姿态。

但是因为传感器插头互插错误，导致飞控系统调整的指令执行不到位，本来调整航向的指令被执行成调整倾斜角度。

并且，随着飞行姿态的不稳定，阻尼器进一步介入，导致飞机姿态越来越难控制，最终造成飞机在空中解体。

调查显示，插错插头的是事故前两天也是就是6月4日，一名有着10年经验的电气工程师对飞机进行检修工作时候出现的低级错误。

同时，当时的值班主任也没有尽到责任，按照操作流程，他应该对维修过的设备进行检验，通过后才签字同意飞机放飞。

但是他因为有事，在检修工作没有完成的时候，就在空白的检修单上签字，就擅离职守了，导致低级错误没有被发现，酿成惨祸。

此次事故中，地面指挥和随机电气工程师也有一定的责任，在机组向地面报告情况并询问原因和请求指示的时候，地面指挥竟然没有能力应对，只下令拉升高度返航。

而在机长发现飞机摇摆加重，命令"关掉自动控制通道，改用手动操纵返航"，但随机电气工程师并没有执行指令，错过了最后避免事故的机会。

这次事故，引起了各方高度重视，并推动了我国民航安全管理规范的完善。

其实不管是什么行业，每一项规定和操作要求，背后都是无数人的生命换来的经验，不管你的工作是什么，都应该严格遵守相关要求。

这不仅是对自己负责，也是对别人生命和安全负责任。