作者：医法汇

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案情简介

患者金先生（44岁）因四肢麻木入住省医院神经外科住院治疗，入院诊断为脊髓占位性病变（椎管内）（颈髓血管畸形）。入院第7天，患者及其妻子在《神经介入手术知情同意书》上签字后，行全脑及脊髓血管造影术。术后患者双下肢无法活动，双上肢乏力。

术后第四天，医院在金先生妻子签署《知情同意书》后，为患者行C4/5脊髓血管畸形栓塞术。术后患者仍然双下肢无法活动，双上肢乏力。颈椎MR增强扫描影像学诊断病变区脊髓小量出血，院外神经外科专家会诊意见为术后出现双上肢无力及双下肢肌力降低，考虑为脊髓前动脉的穿支受影响，导致脊髓供血欠佳所致，另外，不排除栓塞后局部水肿等因素。四肢肌力有恢复可能。两个月后患者出院，出院诊断为脊髓（脊柱）血管畸形（C4/5）。患者出院后前往多家医院就诊，被诊断为颈部脊髓损伤，四肢瘫痪。

患者认为，省医院在患方第一次要求复印和封存病历时予以拒绝，事后提供的病历存在主诉前后不一致、麻醉记录混乱、病程记录不符合客观事实等情形，属于篡改病历，起诉要求省医院赔偿其各项损失共计130余万元。

法院审理

诉讼中，患者申请法院向省医院调取涉案手术DSA动态影像资料，省医院多次答复没有上述影像资料。法院向10余家医疗损害鉴定机构发出《咨询函》，鉴定机构均回函答复在医患双方对病历资料真实性无法确认的情形下，不予受理。

卫生行政部门针对患者的多次投诉先后作出多份答复及卫生监督意见，内容为经查实省医院在施行C4/5脊髓血管畸形栓塞术前没有履行风险告知义务；没有履行“脊髓损伤”知情告知的义务......要求省医院立即整改并严格落实术前讨论及手术安全核查制度，加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理；规范病历书写，确保病历书写客观、真实、准确......

一审法院认为，依据卫生行政部门的答复及监督意见，省医院存在未履行对患者的法定说明义务，侵犯了患者的知情同意权和医疗选择权；未进行术前讨论，术前准备欠充分，术中未避开脊髓正常穿支，造成患者脊髓损伤；未按规定填写《手术安全核查表》，违反《手术安全核查制度》，导致无法通过《手术安全核查表》核查省医院手术内容及流程的具体情况等过错。同时 DSA是脊髓血管畸形分型及选择治疗方案的依据，法院就上述影像资料多次询问省医院，省医院表示没有上述影像资料。而在鉴定机构要求提供影像资料作为鉴定材料的情况下，省医院却表示同意提交，由此省医院在诉讼中存在隐匿与纠纷有关病历材料的情形，应推定其有过错。另外，因患者不配合鉴定，法院决定不再进行伤残、护理期限和护理程度鉴定，相应的诉讼请求可另案主张权利。综上，酌情确定省医院承担70％的责任，判决其赔偿患者40万余元。

医、患双方均不服判决提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而依据举证规则，患方须就医疗机构或者其医务人员所实施的医疗行为过错等要件承担举证责任，实践中往往需要通过医疗损害鉴定进行明确。但是鉴定机构接受委托的前提是真实完整的病历材料，如果当事人对于病历真实性存在争议，鉴定机构就不会受理。而在不能通过医疗损害鉴定查明案件事实的情况下，卫生行政部门出具的《调查书》《意见书》等证据就可以在民事诉讼中作为认定事实的证据使用。本案法院正是依据相关部门出具的《答复函》《卫生监督意见书》中查明的事实，明确了省医院在对患者诊疗过程中存在的各项过错，并以此判决省医院承担了相应的赔偿责任。

本案中医方在对患者行脊髓血管畸形栓塞术前未进行术前讨论，违反医疗质量安全核心制度。术前讨论制度，是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。要求除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，主要针对病情较重或手术难度较大的患者，手术前在上级医师主持下，通过在术前对患者的诊断分析、手术适应症、禁忌症、拟采用麻醉方法、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症及防范处置措施等进行讨论，从而保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。术前讨论作为保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。手术安全核查制度也是十八项医疗质量安全核心制度之一，是保障医疗质量和医疗安全，规范手术内容及流程的重要制度，必须严格执行。

另外，医疗机构对患者的诊疗情况进行告知、说明的法定义务体现对患者作为权利主体应享有的知情权和选择权的尊重。对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，医疗机构必须征得患者同意。只有在患者拥有足够的可使其作出深思熟虑选择的信息的情况下，患者的知情同意权和选择权才能得到有效行使。医疗机构及医务人员在选择告知对象时既要尊重患者的意愿，也要符合法律法规的要求，应以取得患者本人知情同意为原则，以取得近亲属或法定监护人知情同意为补充，如患者要求近亲属代签名，应按程序办理授权委托手续。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）