编者按
妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠后由于糖耐量受损而首次发生或确诊的糖尿病，是孕妇最常见的代谢性疾病之一。GDM孕妇常无明显症状，容易漏诊、延误治疗。近年来，随着经济和生活水平的变化，GDM发生率呈上升趋势，可能会导致早产、流产、先兆子痫、妊娠期高血压、宫内窘迫、巨大儿、胎儿发育异常等不良妊娠结局，对孕妇和胎儿有极大的影响。GDM患者糖耐量异常大多数于分娩后恢复正常，但其2型糖尿病、心脑血管疾病、代谢综合征及肥胖的发生风险增加。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生分享一例GDM病例的诊治过程，旨在提高临床上对GDM的认识，倡导加强对GDM高危人群的早期识别及干预。
患者基本信息
患者女，33岁，主因“停经6个月，发现血糖升高1天”入院。患者为育龄女性，末次月经是2022年10月15日，停经后如期确诊妊娠及自感胎动。1天前75g口服糖耐量试验提示：空腹4.75mmol/L→1小时10.8mmol/L→2小时8.6mmol/L，无多尿、多饮、多食等症状，诊断为GDM，控制饮食，HbA1c 6%。孕期化验HBsAg（+）。
既往史
6岁时体检发现HBsAg（+），肝功能正常，未复查。
家族史
否认乙型肝炎及糖尿病家族史。
体格检查
体温36.5℃，血压110/70mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。妇科体检：阴道及宫颈正常。胎心140次/分。
检查结果
血常规：WBC 12.94x109/L，HGB 136g/L，PLT 393x109/L。肝肾功能正常，HBV-DNA 2.3x105IU/ml，尿糖阴性，尿酮体阴性。
诊断
妊娠期糖尿病，HBV携带者。
治疗方案
监测血糖：空腹5.8mmol/L→早餐后2小时10.5mmol/L→午餐前5.9mmol/L→午餐后2小时11.9mmol/L→晚餐前5.4mmol/L→晚餐后2小时9.3mmol/L。制定治疗方案：①饮食指导：选择低升糖指数的饮食。少量多餐，每日分3次主餐3次加餐。妊娠中、晚期的推荐能量附加量分别为300kcal/d和450kcal/d。②运动：鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间少于45分钟。③胰岛素治疗：门冬胰岛素6U、4U、4U三餐前皮下注射，监测血糖显示空腹5.2mmol/L→早餐后2小时6.2mmol/L→午餐前5.2mmol/L→午餐后2小时6.6mmol/L→晚餐前6.4mmol/L→晚餐后2小时6.4mmol/L。
出院后门诊随访。血糖控制基本达标，无低血糖发生，无尿酮体。体重增长在正常范围内，胎儿监测正常，于2023年4月11日剖宫产一男活婴，无窒息，体重3400g。患者产后停用胰岛素，恢复可。建议产后6周行口服糖耐量试验OGTT评估糖代谢状态。
病例诊疗思考与总结
妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）两种情况，GDM是妊娠期首次发生或发现的葡萄糖不耐受状态，包括一部分患者妊娠前就已经有糖耐量受损，但是在妊娠期间首次发现的。GDM占到妊娠合并糖尿病的90%以上，且20%~50%在产后发展为2型糖尿病。饮食能够控制的GDM为A1型，需要药物控制才能达到血糖正常的GDM则为A2型。
GDM发病涉及的危险因素包括糖尿病家族史、种族、孕期体重增长过多、高龄（超过35岁）、孕前BMI>25kg/㎡以及生产过巨大儿或有反复流产史。研究表明，既往GDM史、多囊卵巢综合征史、母体血清低维生素D水平、环境污染物等也与GDM发病密切相关，其中无机金属元素（如砷、汞等）和空气污染物（可吸入肺颗粒物PM 2.5、氮氧化物和二氧化硫等）的暴露使孕妇代谢功能紊乱，进而导致GDM[1]。
GDM是一种多因素疾病，其病因复杂，确切的机制目前尚未确定。孕妇妊娠期间拮抗胰岛素激素水平升高，胰岛素抵抗是GDM发病的重要原因。当体内细胞不对胰岛素产生反应时，会产生胰岛素抵抗，胰岛素信号传导失败，葡萄膜转运蛋白4（GLUCT4）的质膜转运不足，导致葡萄糖分解代谢产生阻遏作用。大量研究表明，GDM会增加孕妇并发症的发生率，如羊水过多、巨大儿、流产、早产、糖尿病酮症酸中毒、妊娠期高血压、先兆子痫、胎膜早破、生殖器和泌尿道感染以及剖宫产率增加等其他不良后果。由于胎儿在孕期长期处于母体高血糖的环境中，会导致出现新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、红细胞增多症、生长发育过程中肥胖或超重、儿童期肥胖和成年期心血管疾病，后期发生2型糖尿病的风险也会相应增加[2,3]。
GDM的诊断标准随着临床研究不断完善而不断更新，不同国家的GDM诊断标准有所不同。目前我国建议妊娠女性在妊娠24~28周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹及服糖后1h、2h的血糖应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，以上任何一项血糖水平达到或超过上述标准即可诊断为GDM[4]。此患者75g OGTT 1小时>10.0mmol/L，8.5mmol/L<OGTT 2小时<11.1mmol/L，符合妊娠期糖尿病的诊断标准。
GDM的鉴别诊断：①妊娠期显性糖尿病，也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖>11.1mmol/L，或随机血糖>11.1mmol/L。此患者75g OGTT未达到此标准，故可除外。②PGDM，指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。此患者既往无糖尿病病史，此诊断可除外。
目前针对GDM的治疗方式，主要包括个体化营养治疗和药物治疗。
（1）饮食指导：GDM患者应给予个体化营养指导。①产能营养素的比例：糖类、蛋白质与脂肪的比例为（33%~40%）：20%：40%。②限制糖类摄入：优先选择复杂糖类，避免简单糖的摄入。③全天能量均匀分布。3次正餐和2次加餐可减少血糖波动。不建议超重和肥胖的GDM孕妇在整个妊娠期过度限制能量和减肥，但减少既往进食能量的30%，可在不引起酮症的前提下，利于体重管理和血糖控制[5]。
（2）药物治疗：妊娠期间患有GDM的患者最主要是控制好血糖，使其尽可能接近正常血糖水平，降低巨大儿发生的几率。目前，临床上没有任何证据可以充分证明药物能够降低新生儿不良结局或剖宫产手术的发生。在GDM的治疗过程中，如果孕妇采取饮食疗法效果不佳的情况下，胰岛素药物治疗是最常见的方法。临床治疗过程中，按照胰岛素药物的独有特点，可以将其分为胰岛素、低精蛋白和精蛋白锌等，以控制血糖为目标，在皮下注射胰岛素纠正酮症酸中毒和糖代谢紊乱。在实际治疗中，由于患者的自身差异比较大，因而胰岛素的用量也有很大差异，临床上缺少统一的标准用量。通常情况下，都以小剂量开始注射，根据患者孕期血糖值变化、病情控制情况进行科学调整，促使血糖维持在正常水平范围内[6,7]。
孕妇在使用胰岛素治疗糖尿病时要时刻注意以下几点：①对于血糖控制效果不好的孕妇，还需要关注胰岛素注射的部位。到妊娠中晚期阶段，因为腹壁脂肪变得更薄，胰岛素消耗比较快，对血糖控制不利，可以在脂肪组织比较丰富的部位注射胰岛素。②GDM患者在胰岛素使用当中必须要对血糖情况进行持续监测。③随着妊娠进展，胰岛素的使用量峰值会出现在孕32~33周，随着胎儿生长速度不断加快，胰岛素的使用量也应当减少。④胰岛素用量需要及时调整，在自我血糖监测期间若血糖值发生较大变化，则需要咨询专科医师。
（3）孕期糖尿病产后管理：GDM管理不只在妊娠期进行，产后的随访和筛查对于监测远期并发症的发展至关重要，建议产后4~12周复查OGTT。即使复查结果正常，也建议每年筛查1次，以评估是否发展为糖尿病或糖尿病前期状态。这种定期筛查可以及早发现潜在的糖尿病风险，采取必要的措施来维护产妇的健康。通过积极管理血糖、定期随访和筛查，GDM患者可以降低患糖尿病及其并发症的风险，并维持良好的健康状态。这些措施不仅在妊娠期对母婴有益，而且对其长期健康产生积极影响[8]。
对于本例患者，明确诊断后，患者经饮食控制及规律运动后，血糖仍不达标，给予胰岛素治疗。所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案；血糖<3.0mmol/L，必须给予即刻处理。此患者血糖基本达标，无低血糖发生。GDM只是一个临时诊断，产后4~12周，检测血糖，明确是否存在糖尿病、空腹血糖异常或糖耐量异常。如有异常，建议进行预防或医疗干预。
结语
总而言之，GDM是妊娠妇女最为常见的并发症，若孕期血糖控制不规范，将会增加产妇患T2DM的风险，严重危害母婴健康。但GDM防治工作上仍面临GDM个体差异大、影响因素多、孕妇依从性差等问题。随着我国三孩政策的开放，具有肥胖、高龄、GDM妊娠史等高危因素的孕妇比例将会越来越大，GDM发病率可能会急剧增加，由此更加需要社会各界重视GDM的预防工作，以降低母婴近远期并发症，提高人口出生质量
参考文献
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