昨天上午我们给一例磁共振有“脑微出血灶”和“颅内两个动脉瘤，直径均大于1.0cm”的患者静脉溶栓治疗。

昨天上午11:40左右急诊来一个急性缺血性脑卒中女病人，70岁，以“言语不清、流涎伴右肢体无力267分钟”为代主诉入院（发病时间约07:15 到院11:42 溶栓11:57 DNT 15min ）。

1.起病特点老年女性，急性起病 。2.既往史：“高血压病”13年，最高值不详，服用“氨氯地平片1片/日”，血压控制不详；“脑梗死”10余年，遗留左侧肢体偏瘫，平日可自理；左髋关节术后多年，否认“心脏病、糖尿病”史。

查体BP左151/89mmHg 右136/90mmHg，心‬肺‬腹‬未见‬异常‬，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，伸舌大致居中，右上肢肌力V级，右下肢肌力V-级，左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ+级，左侧病理征阳性，感觉检查未见异常，NIHSS6评分‬6分‬。

图片来源于病历

至当地医院，也是‬我院‬‬的‬37号‬急救‬站‬‬查头CT未见出血，为求溶栓‬治疗急来我院，在当地‬医院‬‬急抽‬血‬查血常规、肝肾功电解质、凝血功能后‬急来‬我‬院‬：上述‬检查‬未见明显异常，予以阿替普酶静脉溶栓。

图片来源于病历（溶栓记录）

溶栓后给予头MRI+MRA+SWI(2024.4.13):1.左侧侧脑室旁异常信号，考虑急性脑梗塞；2.桥脑、双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞；3.脑白质高信号，Fazekas 3级；4.老年性脑改变； 5.双侧颈内动脉C4-6段局部纤细；双侧大脑中动脉M2段局部纤细；右侧大脑后动脉P2段局部纤细。6.SWI：桥脑、双侧小脑半球、颞枕叶、丘脑、基底节区及侧脑室旁多发异常信号，考虑微出血灶（下图第四绿色线圈起来的）

溶栓后SWI：桥脑、双侧小脑半球、颞枕叶、丘脑、基底节区及侧脑室旁多发异常信号，考虑微出血灶；

双侧颈内动脉C4-6段局部纤细；双侧大脑中动脉M2段局部纤细；右侧大脑后动脉P2段局部纤细。

因为有磁共振显示颅内血管多发纤细，造影检查如下：发现两个动脉瘤。

图片来源于病历

按照静脉溶栓指南的禁忌症，此患者应该排除在外（SWI示多发微出血灶和颅内动脉瘤）。

静脉溶栓的禁忌症

这是美国Barrow Neurogical institute的David教授在我院举办的全国静脉溶栓培训班的讲座

我们在此强调一下：静脉溶栓药物有高度的时间依赖性，溶栓越早效果越好；并且指南也规定在发病4.5小时内给予多模式影像评估是多余的。

静脉溶栓治疗前这个患者的NIHSS评分6分，溶栓后1、2、3小时，患者的NIHSS评分分别为6分、3分和2分，今天上午查房NIHSS评分1分，基本上恢复正常。

这是我们医院卒中中心的又一超指南的溶栓治疗，病人明显获益！

我们医院是全国30家脑卒中静脉溶栓培训基地之一。

写在最后，急性脑梗塞患者在发病4.5小时内一个头CT检查没脑出血等就马上进行溶栓治疗。

此患者是溶栓医生看到CT有多发性陈旧脑梗塞及脑白质疏松后（这是静脉溶栓脑出血转化的危险因素）给我打电话，我们两个都认为此患者发病已近4.5小时，再做多模式影像评估的话已经超过4.5小时，就立即拍板给予先低剂量溶栓，溶栓后患者明显获益。

此患者的脑内多发微出血和脑内动脉瘤是溶栓后出现的，看溶栓后的相关影像资料此患者明显是超指南溶栓了，但患者明显获益，也没有出现脑出血转化。