一、一般情况

1、50岁女患，胡某，以“上肢定位不能、找不到回家的路80分钟”为主诉于202*. 4.19 20:02入院。

2、现病史：患者骑电动车时（约18:40）发现左手找不到扶手位置，约2-3分钟后大脑空白感，找不到回家的路，后发现左手不能准确触及手机位置，及左上肢痛觉减退，无肢体无力头晕、视物不清等不适，后给家人打电话送至我院，急诊CT未见出血，头颅MRI急性脑梗死，给予阿替普酶溶栓治疗。以“脑梗死”收入神内病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症等。

婚育史：20年前有流产史，无口服避孕药史。

3、查体：T:36.1 ℃ P:72 次/分R: 17次/分 BP:112/70 mmHg （左）BP120/75mmHg（右）SPO2: 98 % 。颈部未闻及血管杂音，双肺及腹部（—），双下肢无水肿。

神清，言语流利，地点定向力减退，两侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，眼球运动自如，无复视及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，左上肢针刺觉减退。四肢腱反射正常，双侧巴氏征阴性，无不自主运动。NIHSS评分:2分，洼田饮水试验:1分，MRS评分:0分，ASPECT评分:10分。

4、急诊头CT：未见明显异常。

图片来源于我院

5、急诊头磁共振：右侧岛叶、右侧部分颞顶枕叶皮层下超急性脑梗塞；MRA：RMCA下干显影浅淡。

图片来源于我院

6、急查血常规、凝血功能、肝肾功能及心肌酶均正常。

入院后完善检查：血脂正常，同型半胱氨酸正常，甲功、类风湿因子、易栓症、血管炎、肿瘤标记物等未见异常。

心脏彩超、颈部血管彩超、下肢动静脉彩超、脑电图等均未见异常。

7、入院时肺CT：考虑肺动静脉瘘可能。

图片来源于我院。

8、肺CTA：考虑肺动静脉瘘可能

图片来源于我院

9、右心超声提示：肺动静脉瘘。

图片来源于我院。

二、脑梗塞的诊断和TOAST分型。

图片来源于我院

图片来源于我院

此患者诊断急性脑梗塞，属于肺动静脉瘘引起的脑梗塞（栓塞）。

三、肺动静脉瘘的治疗。

1、手术切除：是根治性治疗手段，复发率低，但局限于较大单发、或病变局限于单一肺叶的病灶。

2、介入治疗：创伤性小、易重复性、可保留更多肺组织，但多发广泛弥漫性病变为其禁忌证。

目前主要是介入治疗。

文献表明，即使通过有效介入治疗，PAVF木后5~7年仍有约10%的患者复发，甚至复发率可高达63%。复发的机制：再通和再灌注；另外栓塞材料不同，远期复发率不同（根据PAVF的解剖形态选择合适的材料）。

3、此患者的介入治疗情况。

图片来源于我院

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四、肺动静脉瘘和脑梗塞。

1、肺动静脉瘘的定义：肺动静脉瘘（PAVF）是一种异常的血管结构，指肺动脉绕过毛细血管直接与肺静脉相通，形成瘘道或瘤样病变，使得肺动脉血液未经毛细血管滤过而直接进入肺静脉，提供了右向左的异常通道。

2、发病机制：右向左分流 （right to left shunt, RLS）是不明原因栓塞性卒中的重要原因。RLS分为心内型和心外型；心内型主要包括：卵圆孔未闭（PFO）、房间隔及室间隔缺损等；心外型包括：‼️肺动静脉瘘（PAVF）、动脉导管未闭等。

五、肺动静脉瘘导致的脑梗塞的治疗

1、抗血小板和抗凝治疗：抗血小板：对已出现脑梗死的PAVF患者，在栓塞治疗后前3个月应继续给予双重抗血小板治疗，之后改为单独的抗血小板治疗，目的在于预防脑梗死反复发作；

抗凝：病例少，文献极少。

2、溶栓治疗有争议：英国胸科学会临床声明认为没有足够的安全或临床益处的证据建议对合并肺动静脉畸形的中风进行溶栓治疗；有研究报道2例PAVF相关脑梗死患者成功溶栓治疗，认为溶栓可能是在时间窗内治疗孤立PAVF相关脑梗死的一种选择；我院卒中中心这一例病例溶栓获益了。

六，总结

1、肺动静脉瘘造成的脑梗塞的特点： 发生率低、 缺乏特异性、极易被临床所忽视。

2、对PAVF患者的抗凝、溶栓治疗应谨慎，不仅在诊断PAVF的同时应注意排除HHT（遗传性出血性毛细血管扩张症），并且还要考虑患者有无出血病史、家族史等；对PAVF导致的急性脑梗死患者，首选介入栓塞治疗；对出现脑梗死的PAVF患者，在栓塞治疗后前3个月应给予双重抗血小板治疗，之后改为单独的抗血小板治疗，PAVF介入栓塞治疗后仍然存在复发可能，应定期随访。

图片来源于我院