一，69岁的张姓男患，以“言语不清、右侧肢体无力2天，加重10小时“为主诉入院。

2.既往史：15年前因头晕查头CT诊断为“脑梗死”，治疗后无明显后遗症，未服药。慢性胃炎半年，间断反酸、烧心，未服药。发现血压高2天，血压最高160/90mmHg，未服药。否认糖尿病、冠心病史。

3.主要临床表现：2天（50小时）前无明显诱因突然出现言语不清、右侧肢体无力，尚可行走，偶有进食呛咳，至当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，给于“静脉溶栓”及其他输液等治疗；10小时前右侧肢体无力较前加重，尚可站立，不能独立行走，右上肢上抬困难，在当地医院行脑血管造影提示“左颈内动脉闭塞”，今为求进一步诊治急来我院就诊，急诊以“脑梗死”为收住我科。

4.下面是当地的磁共振DWI序列和MRA

图片来源于患者当地医院

患者来源于患者当地医院（左颈内闭塞）

二，患者到我院的情况

1.查体：T:36.5C P:72次/分 R：18次/分BP：（右）160/96mmHg （左）170/100mmHg，心律齐，未闻及杂音，双肺腹正常，双下肢无水肿。神志清，精神差，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌大致居中，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右上肢肌力II+，右下肢肌力III级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。感觉系统检查未见明显异常。

图片来源病历

2.急诊CT：左侧基底节、侧脑室旁点片状脑梗塞，与患者在当地做的磁共振基本一致。

图片来源于我院

图片来源于我院

3.急诊磁共振，包括PWI。

图片来源于我院

图片来源于我院

图片来源于我院

三，我院的DSA及治疗结果

图片来源于我院

左椎动脉开口处重度狭窄

左侧椎动脉开口处重度狭窄治疗后

右椎动脉开口处重度狭窄

右椎开口处重度狭窄治疗厚

四、思考：患者到我院距发病时间已超过50小时，并且患者的CT已经出现低密度的改变，磁共振病灶也和当地磁共振相比，病灶增大，但病灶没连成一片，DWI和Flair不匹配，PWI明显大于DWI，说明有半暗带的存在。

2、下一步咋办呢？患者左侧颈内动脉闭塞，其远端颅内动脉供血区主要靠前交通动脉（右向左），及左侧大脑后动脉通过软脑膜（后向前）代偿；右侧‬颈内‬动脉‬轻度‬狭窄‬。左‬颈内‬应该这次脑梗塞的责任血管？双椎动脉都是重度狭窄，患者PWI存在半暗带，并且患者病情进行性加重，咱们看看相关文献的内容。

图片来源于我院卒中中心公众号

DAWN和DEFUSE研究的影像学标准并不涉及时间概念

图片来源于我院卒中中心公众号

3.目前国内外关于超窗血管内最新指南，是DAWN和DEFUSE3的研究，前者的时间是6-24小时，后者是6-16小时。

本患者发病到我院开始治疗的超过51小时，属于严重的超窗患者，到我院造影左颈内闭塞；

但多模式影像评估有半暗带；况且DAWN和DEFSE3的研究不涉及影像学的时间。

所以本患者严重超窗（51小时），但鉴于患者的造影及多模式影像评估，患者的双椎动脉支架植入是合理的。

今天早上查房：右上肢肌力III+，右下肢肌力IV+级，右侧巴氏征阳性，

这是我院卒中中心的又一超指南治疗的病例。

郑州市中心医院是我国30家“脑卒中静脉溶栓培训基地”和“脑卒中动脉取栓培训基地”之一，是郑州市区唯一的“双培训基地”。