作者：医法汇

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案情简介

患者李先生（39岁），下午5时在履行公务期间被正在高速公路上行驶的小型汽车撞伤，随后被送往区医院救治。诊断主要伤情为脾破裂、左胫骨中段开放性骨折、左腓骨中段粉碎性骨折、右胫骨平台粉碎性骨折、右胫骨颈粉碎性骨折等。医院对其进行脾切除手术、左下肢骨折复位、内固定术。4天后家属要求转院治疗，办理了出院手续。

同日，患者转到市医院住院治疗159天，出院诊断：左胫腓骨开放性骨折内固定术后，右胫骨平台骨折，右腓骨小头骨折，脾摘除术后，右L2-3横突骨折，右12肋骨骨折，双肺散在炎变，右肺下叶限局性肺气肿，双侧胸腔积液，双肺下叶不张，心包少量积液，右侧肾上腺血肿，肾周少许积液、积血，前列腺钙化，骶前间隙少许积血，右侧胫后静脉一支血栓（急性期），腓静脉一支上段血栓（急性期），左胫骨骨髓炎。出院两个月半月后，患者先后3次到北京某医院门诊检查及住院治疗。出院诊断书载明：1、胫骨骨折术后（左，骨不连，慢性骨髓炎）2、腓骨骨折术后（左，骨性愈合）3、胫骨平台骨折术后（右，骨性愈合）。后患者又到国内多家医院检查治疗。

患者认为，到达区医院后其强烈要求转院治疗，医生告知脾已破裂，必须做手术，迫于无奈只是同意对脾做手术，腿不同意在区医院手术。但是医院在未经本人及家属的同意下，又做了左下肢骨折复位、内固定术。患者当时非常气愤，术后出手术室就开始发烧，在其与家属的强烈要求下，区医院才同意办理转院手续。在市医院治疗期间，高烧一直不退，治疗中发现其在区医院手术的左腿切口周围及胫骨骨质表面存在大量炎性渗出，最后左腿被诊断为骨髓炎，该损害是区医院医疗过错行为所导致，起诉要求区医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、鉴定费及律师费等各项损失共计100余万元。

法院审理

诉讼中，患者向法院提交复印的三份区医院的病历，前两份病历中没有左下肢复位固定手术记录、体温单、危重患者护理记录单等内容，起诉后调取的病历中有左下肢复位固定手术记录、体温单、危重患者护理记录单等内容。用药清单中没有收取左下肢复位固定手术清创、扩创费用。危重患者护理记录单和临时医嘱，记录不符，危重患者护理记录单的记录与与病程记录中查房记录不符；后期提供的病历中与先期提供的病历内容相同的部分字体不一样（有20几处）等等。患者认为区医院存在伪造、篡改病历。申请对患者住院期间的电子病历完整性、真实性是否篡改进行司法鉴定。

电子病历鉴定意见认为，根据医院现场提取电子病历数据分析，出院前医患沟通记录单、出院小结、手术记录单的记录创建时间和执行时间，与院方提供的封存病历出院时间对比，当时患者已出院，上述记录为新增记录。另7条病历记录为新增内容。另外，病历修改痕迹表显示手术记录单、主任查房记录、普通病程记录、出院小结、主治医师查房记录被多次修改。住院就诊记录表中出院日期与实际不符。住院疾病诊断表中就诊时间与实际不符。首次病程记录书写有误。鉴定意见为患者在区医院治疗期间的电子病历有多次篡改病历的行为，该病历不完整、不真实。

一审法院认为，手术记录单系客观病历，应在患者诉讼前两次复印的病历当中；如果医院对患者左腿手术时进行了清创、扩创，其清创、扩创的费用应体现在费用清单中，医院辩称系漏收不符合常理；病历当中相同内容字体不同，也非复印时所致。鉴定意见认定手术记录单系患者出院后制作，病历中有多处新增及修改内容，故医院的病历不完整、不真实。

医院的病历不完整、不真实，无法通过鉴定确定患者左腿骨不连（骨髓炎）的损害后果与医方对患者左下肢复位固定术的诊疗过程中是否存在医疗过错，医院应对患者所产生的合理费用承担全部赔偿责任，判决其赔偿患者医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、鉴定费等各项损失共计81万余元。

医患双方均不服，提起上诉。医方认为医院没有实行电子病历系统，电子病历系统评级是0级，病历是在模板上修改成的，对模板上的修改并不是篡改。存档的病历仍以纸质病历为主，且使用文字处理软件进行编辑、打印并不是对已完成的病历进行实质性篡改，其只是违反病历书写的相关规定。

患者认为，律师费是其请求赔偿损失的必要性支出，误工费属于侵权责任，其在受伤治疗期间单位正常发放工资，属于依法享受的工伤保险待遇，两者医院均应当予以赔偿。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。

医疗机构病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历的书写、修改要严格按照病历书写规范及医疗质量安全核心制度要点的相关规定执行，对于电子病历应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。

电子数据鉴定是指鉴定人运用信息科学与技术和专门知识，对电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等专门性问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。根据鉴定分类，电子数据鉴定的类别有存在性鉴定、真实性鉴定、功能性鉴定及相似性鉴定四种，其中“真实性鉴定”是对“特定形式的电子数据”的真实性或者修改情况进行鉴定。本案中法院委托鉴定机构进行“真实性鉴定”，鉴定机构的鉴定意见认定患者在区医院治疗期间的电子病历有多次篡改病历的行为，医方的电子病历不真实、不完整。

因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，同时具有一定风险性，对于诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。而医疗损害鉴定需以病历资料为鉴定检材，本案中医方病历经鉴定存在篡改及不完整性，且患者前后几次调取的病历也显示几次病历内容并不完全一致，存在内容与字体等变化。若以此检材进行鉴定势必会造成鉴定结果的不客观，故一审法院直接推定医方承担全部责任。

电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求，0级，未形成电子病历系统；1级，独立医疗信息系统建立；2级，医疗信息部门内部交换；3级，部门间数据交换；4级，全院信息共享，初级医疗决策支持；5级，统一数据管理，中级医疗决策支持；6级，全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持；7级，医疗安全质量管控，区域医疗信息共享；8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升。对电子病历9级划分的目的在于方便医疗机构对电子病历的管理。

医方是否实行电子病历不是本案的关键，关键是区医院是否存在对患者的住院病历进行伪造、篡改等行为。所谓伪造病历资料，是指故意制造假的病历资料或者删改病历资料，以掩盖原真实病历资料，从而违背客观事实，以达到逃避责任的行为。所谓篡改，是指使用作伪的手段改动原文或歪曲原意。伪造、篡改病历是掩盖诊疗活动失误的一种行为，不是诊疗行为的真实记录。病历真实性以及与此相关的病历伪造、篡改等问题，是法律所关注的关键事实，属于法律适用范畴，应由法院综合全案证据情况依法进行认定。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）