作者：医法汇

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案情简介

患者唐女士（38岁），因检查发现上腹部包块9天到县医院（非二甲）住院治疗，诊断为胰腺囊性肿瘤。入院第4日，在气管插管全麻下行腹腔镜下胆囊切除术＋中转开腹下胰腺体尾部联合脾脏切除术，术中探查发现肿瘤侵犯横结肠壁浆肌层，游离分开后浆肌层加固，后发现肿物侵犯到肠系膜上静脉，根治切除肿瘤无法避免切断肠系膜上静脉，术中经两名上级医院专家会诊后，将远端离断肠系膜上静脉与下腔静脉行端侧吻合。术中患者合并有失血性休克，给予快速补液，输少白细胞悬浮红细胞23u、血浆2000ml、冷沉淀10u、一个治疗量血小板，休克纠正平稳后完成手术。术后当日因患者病情危重，转市医院治疗。

次日，市医院诊断为脑梗塞，系术后严重并发症。一年后患者出院，出院时患者植物生存状态，呈去大脑强直状态。出院诊断为：左侧额颞顶部人工颅骨修补术后；大面积脑梗塞；脑动脉硬化；左侧大脑后动脉P1、2段狭窄；胰腺体尾部囊性包块：胰腺囊性肿瘤；胰腺体尾部联合脾脏切除＋胆囊切除术后；肠系膜上静脉-下腔静脉端侧吻合术后；失血性休克等。出院10个月后，患者死亡，死亡原因为多器官功能衰竭，未进行死因鉴定。

家属认为，县医院为患者实施手术时，违反诊疗常规，导致病人出现严重损害后果，最终死亡，起诉要求县医院赔偿各项损失共计215万余元。

法院审理

鉴定意见认为，县医院在不具备相应手术资质条件下违规对患者实施四级手术，在手术操作过程中未尽注意义务，在术中发现血管变异、手术有困难的情况下未充分预见手术的高风险性并终止手术以规避不良后果的发生，而自身又缺乏相应手术资质、人员及设备等基本条件，无法及时手术止血，直接影响对病人的抢救，与失血性休克的发生存在直接因果关系，故县医院存在超能力决策手术以及术中救治不及时的过错行为，直接提升了手术的高风险，是导致患者大出血、失血性休克致不可逆缺血缺氧性脑损害后果的直接原因。县医院的过错是导致患者损害后果的主要因素，其过错参与度为61％-90％。

一审法院认为，依据鉴定意见，考虑到患者自身疾病情况及县医院的过错程度，酌定县医院承担80％的责任，判决赔偿患方各项损失共计161万余元。

县医院不服，提起上诉。其认为患者手术指征明确，医院高度重视，邀请了知名专家来院进行手术指导，手术完成后及时转上级医院治疗。患者死亡后既未告知县医院，也未行死因鉴定，患者死亡与县医院诊疗并无关联。且县医院所邀请的会诊医生为全国著名专家，鉴定意见认定医方不具备手术资质纯属无稽之谈。结合疾病风险分担原则，医方责任以50%为宜。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

国家实行医疗机构评审制度。依据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，划分为一、二、三级，各级医院经过评审，按照医院分级管理标准确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度，由此，近些年全国医院未定级的比例显著下降。上级医院的诊治水平要优于下级医院，能够提供更高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务。

医疗机构实行手术分级管理制度，按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。依据规定，三级医院重点开展三、四级手术；二级医院重点开展二、三级手术。如果二级医院需要开展四级手术，应当符合下列条件：符合二级甲等医院的标准；有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；经省级卫生行政部门批准。本案中，县医院作为非二甲医院，并不具备开展四级手术的资质和条件，因此被法院认定存在越级手术的过错。

同时，除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。本案中，虽然县医院邀请了专家进行手术会诊，但是患者并非急诊手术，故县医院认为“所邀请的会诊医生为全国著名专家，鉴定意见认定医方不具备手术资质纯属无稽之谈”的上诉主张未获法院支持。

医疗机构应该建立各种各类疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。本案中，县医院作为二级医院，在为患者进行手术治疗之前，其已经明知对患者实施手术存在一定难度，且医方经验不足，虽然医方对此采取外请专家提供手术协助的措施，但在患者并非急诊手术的情况下，其应从专业谨慎的角度出发，建议患者转上级有条件的医院进行手术治疗，在保障患者安全的同时，也可避免自身的法律风险。

医疗机构应当按照医疗质量安全核心制度要点的要求，建立手术分级管理工作制度，严格按照法律法规的规定实施诊疗行为。会诊医生参与诊疗活动，亦应严格遵守相关规定，并规范书写病历材料，避免越级手术带来的安全隐患及法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）