编者按
您知道吗？包括糖尿病在内的慢性疾病成人患者中30%~50%没有按处方服用药物[1]！依从性不佳现象临床普遍存在，是阻碍2型糖尿病（T2DM）患者血糖达标的主要原因之一，其中治疗方案复杂、给药频率较高是导致治疗依从性差的重要因素。目前T2DM发病呈年轻化趋势，很多青年患者工作压力大、生活不规律、自我管理能力欠佳，渴望尽量简化治疗方案、减少服药次数。新型超长效二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）——考格列汀是全球首个DPP-4i双周制剂，每两周仅需口服一次，且在特殊人群如肾功能不全以及轻度肝功能不全患者中均无需调整剂量，为T2DM患者提供了更便利的新选择。
本期中，深圳市人民医院王君教授分享了一例自我管理能力欠佳的青年T2DM患者应用考格列汀治疗的临床病例，并邀请南方医科大学珠江医院陈宏教授和四川省人民医院田利民教授进行点评，以供参考。
一、病例基本信息
男性，39岁，主因“发现血糖升高5年，多饮、多尿半年”就诊。
现病史
5年前体检发现血糖升高，静脉空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L，未予重视及诊治。近半年无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，饮水量与尿量相当，未予重视。1周前体检发现静脉FPG 16 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.4%，自行控制饮食及加强运动，血糖控制不佳，偶测随机血糖17.2 mmol/L。就诊前三天自行口服二甲双胍0.5 g bid降糖治疗，自测FPG 10~12 mmol/L，自觉服药后胃部不适。
既往史
脂肪肝病史3年；高血压病史3年，血压最高可达185~190/100~110 mmHg，口服缬沙坦80 mg qd降压治疗，血压控制在130~140/80~90 mmHg；慢性肾功能不全病史8年。
个人史
吸烟10余年，戒烟近一年，偶有饮酒。
家族史
糖尿病家族史（姐姐、弟弟）。
体格检查
体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/86 mmHg，身高172 cm，体质指数（BMI）23.6 kg/m2。
实验室检查
HbA1c 8.4%，血酮体1.4 mmol/L。蛋白尿，脂代谢紊乱，肾功能不全，见表1。
表1. 实验室检查（附带添加正常值范围）
eGFR：估算肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白肌酐比值
影像学检查：见表2
表2. 影像学检查
临床诊断
① 2型糖尿病并多个并发症
糖尿病酮症
糖尿病视网膜病变（非增殖期）
糖尿病外周血管病变
——双下肢动脉硬化症
——颈动脉硬化症
糖尿病相关慢性肾脏病（G2A3）
② 慢性肾功能不全
③ 高血压病3级（很高危）
④ 高脂血症
⑤ 中度脂肪肝
二、病例分析及治疗经过
该病例特点总结如下：
01青年男性，发现血糖升高5年；
02既往脂肪肝、高血压、肾功能不全病史；
03合并高脂血症，糖脂代谢紊乱；
04血糖升高多年未进行控制，近日口服二甲双胍治疗欠佳并有胃肠道反应，血糖未达标，空腹血糖升高明显；
05自我管理能力欠佳，治疗依从性差。
治疗目标：加强对血糖、血压、血脂的综合管理。在降糖方面，采用合理方案有效降低血糖，同时尽量避免低血糖发生，逐步使血糖控制达标（HbA1c 8.4%→7.0%→6.5%）。稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管死亡风险，避免肝肾损伤。
根据病例特点及治疗目标调整治疗方案：该患者为青年男性糖尿病，发现血糖升高5年，但一直未予重视，自我管理能力欠佳，依从性较差，目前已出现糖尿病微血管和大血管并发症，血糖处于较高水平，出现酮症，亟需简便且有效的降糖方案。为快速解除高糖毒性，患者就诊后先予以胰岛素强化降糖治疗2周，血糖明显改善，FPG降至5.6 mmol/L，餐后2h血糖降至8.1 mmol/L，血酮体转阴（降至0.1 mmol/L），尿酮体转阴。
重新评估患者临床特点，考虑该病例糖尿病病史5年未治疗，自我管理差、依从性欠佳，进餐不规律，肾功能不全，伴血管并发症，二甲双胍不能耐受，同时患者要求尽可能减少用药次数、简化方案。2周后停用胰岛素，重新制定后续降糖方案，为巩固强化治疗效果，予以基础胰岛素联合口服降糖药（OAD）的治疗方案：口服降糖药考虑SGLT2i（有效降糖同时改善蛋白尿）与DPP-4i（采用双周制剂考格列汀可有效控糖、避免低血糖风险，并简化方案）联合，给予甘精胰岛素16 U睡前皮下注射，达格列净10 mg qd+考格列汀10 mg每两周服用1次。调整方案后三天复查FPG 6.9 mmol/L，餐后2h血糖8.5~10.0 mmol/L。
三、随访结果
调整降糖方案2周复查，患者FPG 6.5~7.0 mmol/L，餐后2h血糖7.5~10.5 mmol/L，无低血糖症状发生，无恶心及胃部不适。将甘精胰岛素减量至8 U，继续达格列净+考格列汀口服治疗。
1个月复查，患者FPG 5.5~7.0 mmol/L，餐后2h血糖6.0~11.0 mmol/L，否认低血糖症状，持续葡萄糖监测（CGM）显示血糖控制平稳，葡萄糖在正常范围内时间（TIR）达93.4%，预估HbA1c 5.9%。患者自行将甘精胰岛素减量至5 U，继续达格列净+考格列汀口服治疗。
2个月复查，空腹C肽水平改善（0.9→1.8 ng/ml），血糖控制良好，停用甘精胰岛素，口服达格列净+考格列汀治疗。
3个月复查，血糖控制良好，患者自行停用达格列净，应用考格列汀单药降糖治疗。
4个月复查，CGM显示血糖控制平稳，TIR达99.4%，预估HbA1c 5.35%，继续考格列汀单药治疗。
陈宏教授点评：超长效DPP-4i为改善T2DM患者依从性提供可行新方案
陈宏 教授
南方医科大学珠江医院
我国糖尿病患病率高（12.4%），而治疗率（32.%）和控制率（49.9%）处于较低水平[2]。《中国糖尿病防治指南（2024版）》明确指出，患者依从性较差是我国糖尿病治疗达标率低的主要原因之一[3]。提高治疗依从性不仅可显著改善血糖控制，且与降低糖尿病并发症风险、减少医疗总支出有关[4,5]。改善依从性可从多个方面入手，其中减少给药频率是个可行方案。2024年《考格列汀临床应用专家指导意见》建议，考虑服药频次，生活不规律、治疗依从性差的T2DM患者可以优选考格列汀治疗[6]。
临床上，青年糖尿病患者的依从性问题不容忽视。由于工作压力大、生活不规律、进餐不定时等各种原因影响，该类T2DM人群自我管理能力可能较差，治疗依从性不佳。具体到该病例正是如此，诊断糖尿病后5年未治疗，长期高血糖已导致微血管和大血管并发症，患者自我管理能力差，且不能耐受二甲双胍治疗，亟需优化降糖方案。该病例在胰岛素强化治疗后，先经过一段时间的基础胰岛素联合OAD治疗，后逐渐减少并停用胰岛素，患者自行停用达格列净，最终仅保留超长效DPP-4i考格列汀每两周1次口服治疗，极大简化治疗方案，成功实现了有效且简便的血糖控制。尽管从临床角度，该患者自行停用SGLT2i可能欠妥，但随访表明考格列汀单药治疗也取得了令人满意的降糖效果，或可为临床提供新的思路及参考。
田利民教授点评：循证医学及临床实践一致支持DPP-4i双周制剂有效且安全
田利民 教授
四川省人民医院
DPP-4i临床应用已超过10年，具有“智能降糖”、胰岛保护、低血糖风险小，以及较好的心肾安全性、体重影响中性等多重优势，被推荐为广泛T2DM患者的二联治疗选择[3]，以及老年T2DM患者的一线降糖选择[7]。考格列汀是全球首创超长效DPP-4i，口服每两周1次，在保障疗效和安全性的同时，进一步提高治疗依从性，为T2DM患者提供一种新选择。
2024版CDS指南特别指出：考格列汀降糖疗效与DPP-4i日制剂相当[3]。关键性III期临床研究证实，考格列汀10 mg单药或联合二甲双胍治疗组的HbA1c降幅显著优于安慰剂组或与日制剂利格列汀联合二甲双胍组相当[8,9]。该病例从临床实践角度进一步验证其疗效，即使在停用胰岛素和达格列净之后，考格列汀单药治疗仍能维持良好血糖控制，TIR几乎达到100%（99.4%），HbA1c维持达标（5.35%）。此外，考格列汀总体安全性和耐受性良好，低血糖发生率低，对体重无明显影响，药物相互作用少。
目前，考格列汀已成功纳入最新版国家医保目录，药物可及性大大提高，造福更多糖尿病患者。作为迄今为止药效作用时间最长的DPP-4i，考格列汀集有效、安全、简便于一身，尤其在简化治疗、提高依从性方面优势明显，为广泛T2DM患者提供优化治疗选择。
专家简介
陈宏教授
南方医科大学珠江医院内分泌代谢科主任、内分泌代谢病学教研室主任、主任医师、教授、医学博士、学术型博士生导师、博士后合作导师
中华医学会内分泌学分会委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员
广东省医学会内分泌学分会副主任委员
中国老年学和老年医学学会糖尿病分会副主任委员
广东省预防医学会内分泌代谢病防治专业委员会主任委员
广东省中西医结合学会肥胖与体重管理专业委员会主任委员
广东省卫生经济学会慢病与医养分会会长
广东省医师协会内分泌代谢科医师分会副主任委员
广东省医师协会骨质疏松和骨矿盐疾病工作委员会副主任委员
广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会副主任委员
中华医学会内分泌学分会免疫与内分泌学组副组长、肥胖学组委员
中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组、胰岛调控与再生医学学组委员
广东省医学会糖尿病学分会常务委员
中国生物物理学会临床罕见代谢病分会副会长
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会常务委员
中国康复医学会糖尿病预防与康复专业委员会常务委员
田利民教授
四川省人民医院
医学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
享受国务院政府特殊津贴专家四川省医学科学院、四川省人民医院大内科主任，内分泌科主任
四川省老年医学中心主任 老年内分泌科主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
中华预防医学会甲状腺疾病防治专委会常委
四川省医学会糖尿病学会副主任委员
四川省医促会老年医学学会主任委员
主持国家自然科学基金5项，在Hepatology、Thyroid、JCEM等发表论文100余篇。
王君教授
深圳市人民医院内分泌科，内分泌专业博士
深圳市高层次人才，深圳市精英人才
主任医师，副教授，硕士研究生导师
中华医学会内分泌学分会青年委员会委员
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会青委会委员
全国卫生产业企业管理协会内分泌糖尿病学分会委员会委员
深圳市医师协会糖尿病分会委员会理事
广东省老年保健协会眼科专业委员会委员
主持国家自然科学基金、深圳市科创委面上项目、卫生厅课题基金、省属高校科研基金、中国糖尿病英才基金等10余项课题研究；迄今发表学术论文20余篇，其中以第一或通讯作者发表SCI收录论文10余篇；获省医药卫生科学技术一等奖3项，省政府二等奖3项；培养硕士研究生5人。
参考文献
1.Wang L, et al. JAMA. 2021; 326(24): 2498?2506.
2.Vinay Kini, P Michael Ho. JAMA. 2018 Dec 18; 320(23): 2461-2473.
3.中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南(2024版). 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1):16-139.
4.Nagrebetsky A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2012; 96(2): 119-128.
5.Evans M, et al. Diabetes Obes Metab. 2022; 24(3): 377-390.
6.《考格列汀临床应用专家指导意见》专家组. 中国实用内科杂志. 2024; 44(11): 653-656.
7.国家老年医学中心. 中华糖尿病杂志. 2024; 16(2): 147-189.
8.Gao L, et al. Diabetes Obes Metab . 2024 Oct 21. doi: 10.1111/dom.16014.
9.Ren Q, et al. Diabetes Obes Metab. 2024 Nov; 26(11): 5013-5024.
