前言

根据最新发布的中国恶性肿瘤流行情况分析显示[1]，2022年前列腺癌发病例数为13.42万人，位居男性恶性肿瘤第六位；死亡例数4.75万人，位居男性恶性肿瘤死亡率第七位。由于我国尚未全面普及前列腺癌的筛查及早期诊断，部分患者确诊时已处于晚期。尽管新兴的系统治疗方案不断涌现，使患者的生存时间有所延长，但仍有超过70％的晚期前列腺癌患者发生骨转移以及骨代谢紊乱引发的骨相关事件（skeletal related events，SREs，定义为骨放射治疗、病理性骨折、骨手术或脊髓压迫）[2]。研究显示，41.9％的前列腺癌患者在确诊骨转移后２年内会发生脊髓压迫、病理性骨折、骨转移灶相关的外放射治疗及外科手术干预等SREs[3]，不仅降低患者的生活质量[4]，还增加了其经济负担和死亡率[5]。因此，在积极治疗原发病灶的同时，应通过定期规律随访骨转移病灶及时预防SREs，改善SREs带来的不良影响[6]。

本期说文解泌由青岛大学附属医院杨彬教授带来一例伴骨转移的激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例，分享其在晚期前列腺癌治疗随访及骨保护剂应用方面的经验与探索体会。

专家简介

杨彬 教授

医学博士、现任青大附院泌尿外科平度病区副主任、医疗主诊组长，前列腺肿瘤亚专业带头人、性医学专病负责人

山东省医学会泌尿外科学分会青年学组组员

山东省医学会男科学分会性功能障碍学组组员

山东省医师协会泌尿外科医师分会结石学组及泌尿男科创新工程学组组员

山东省康复医学会泌尿盆底疾病康复分会委员

青岛市医学会泌尿外科学分会委员

青岛市医学会泌尿外科学分会尿控及感染学组组员

青岛市医学会男科学分会手术学组组员

青岛市中西医结合学会泌尿外科学分会委员

博士毕业于中国医学科学院 北京协和医学院，从事泌尿外科工作多年，掌握了泌尿外科疾病的诊疗原则、最新进展及微创手术治疗

现以第一作者及通讯作者发表专业论著17篇，其中SCI收录10篇；参与国自然课题3项、省自然课题2项，目前主持青岛大学在研课题1项和青大附院临床新技术项目1项；获得国家专利1项

病例回顾

● 病史信息：

一般情况：男性，71岁

● 2023年2月首诊：

主诉：左侧下肢水肿３个月

前列腺特异性抗原（PSA）：＞100ng/ml

前列腺MRI平扫：前列腺广泛异常信号，前列腺癌（PI-RADS 5）、体积80ｍｍ×113ｍｍ×110ｍｍ，侵犯膀胱底部，骶骨、双侧耻骨、双侧髂骨转移瘤、双侧髂血管走行区、腹股沟区淋巴结转移瘤可能性大。

前列腺穿刺病理诊断：（2号、4号、6号、10号）前列腺腺癌（Gleason评分：5+5=10分，5组）；（1、3、5）前列腺腺癌（Gleason评分：4+5=9分，5组）

诊断：前列腺腺癌（T4N1M1b）

● 治疗方案：雄激素剥夺疗法（ADT）＋瑞维鲁胺，同时应用地舒单抗120mg预防SREs

图1 2023年2月25日前列腺MRI

疗效观察：PSA持续下降，患者诉骨痛明显缓解，影像学显示前列腺及转移部位肿瘤体积明显缩小，左下肢的水肿缓解消失。

图2 PSA数值变化

图3 地舒单抗治疗2个月后骨转移灶变化

● 2023年5月2日复查前列腺MR：前列腺较前（2023-02-25）示体积减小，大小约39ｍｍ×27ｍｍ×31ｍｍ。前列腺癌侵犯周围结构、多发淋巴结转移、骨转移复查较前好转。

图4 2023年5月2日前列腺MRI

● 目前情况：PSA控制良好，血脂及肝功能指标无异常，患者无骨痛及其他不适症状。

图5 PSA随访结果

图6 血脂及肝功能各项数值正常

专家观点

该病例为初诊即伴有骨转移的mHSPC患者，因前列腺体积巨大导致下肢静脉及淋巴系统回流不畅，引起明显的下肢水肿，且患者自述有明显的肋骨及腰骶骨疼痛。应用ADT联合瑞维鲁胺及地舒单抗的治疗方案后，患者前列腺肿瘤体积迅速缩小，PSA也在4个月内降至0.2ng/mL以下，且骨痛症状明显减轻，预示病情趋于稳定。目前患者仍按此方案规律用药，且并未出现SREs。

我国每年新诊断的ｍHSPC比例高达54%[7]，ｍHSPC阶段作为延缓疾病进展到转移性去势抵抗性前列腺癌的关键治疗窗口，应引起足够重视，新型联合用药方案引起的药物不良反应及经济负担对患者的随访管理影响也应受到充分关注[8]。目前临床评估病情进展仍然以关注患者症状变化及监测PSA水平为主要方式，建议无症状和临床改善的患者每3-6个月监测一次PSA，每6个月进行相应的影像学评估。前列腺癌患者在接受内分泌治疗后，骨密度将以2%-3%/年的速度减少，对出现骨转移的患者，我们更需要在肿瘤治疗改善患者生存的同时，保证患者有良好的生活质量。

骨保护剂的使用对延缓SREs的发生具有积极意义。针对1199例高危mHSPC的LATITUDE研究事后分析[9]显示，应用骨保护剂的患者均较未使用骨保护剂者延长了SERs的发生时间，无论是在醋酸阿比特龙联合泼尼松组（差值7.8[95% CI，4.2-11.3]个月）还是ADT组（差值9.3[95%CI，5.2-13.3]个月）。而在1901例转移性前列腺癌患者中进行的前瞻性研究[10]显示，地舒单抗相比唑来磷酸可显著推迟首次SREs发生时间3.6个月，降低SREs出现的风险为18%。在本病例中也观察到地舒单抗应用后患者明显的骨相关疼痛症状缓解。

参考文献：

1. 郑荣寿,陈茹,韩冰峰,王少明,李荔,孙可欣,曾红梅,魏文强,赫捷.2022年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2024,46(3):221-231.

2. 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会.前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(10):1016-1026.

3. 李宁, 肖国有. 前列腺癌骨转移治疗的研究进展[J]. 肿瘤防治研究,2020,47(8): 641-646.

4. Saad F, Ivanescu C, Phung D, Loriot Y, Abhyankar S, Beer TM, Tombal B, Holmstrom S. Skeletal-related events significantly impact health-related quality of life in metastatic castration-resistant prostate cancer: data from PREVAIL and AFFIRM trials. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2017 Mar;20(1):110-116. doi: 10.1038/pcan.2016.62. Epub 2017 Jan 3. PMID: 28045115; PMCID: PMC5332552.

5. Zhong Y, Valderrama A, Yao J, Donga P, Bilir P, Neumann PJ. Economic Evaluation of Treating Skeletal-Related Events among Prostate Cancer Patients. Value Health. 2018 Mar;21(3):304-309. doi: 10.1016/j.jval.2017.02.008. Epub 2017 Sep 21. PMID: 29566837.

6. 南方护骨联盟前列腺癌骨转移专家组. 前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2023版)[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志: 电子版, 2023,17(3):201-208.

7. 马春光, 叶定伟, 李长岭, 等. 前列腺癌的流行病学特征及晚期一线内分泌治疗分析[J].中华外科杂志, 2008, 46(12):921-925.

8. 中国前列腺癌研究协作组. "前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识(2024版)." 中华肿瘤杂志 46.04(2024):285-295.

9. Fukuokaya W, Mori K, Urabe F, et al. Bone-Modifying Agents in Patients With High-Risk Metastatic Castration-Sensitive Prostate Cancer Treated With Abiraterone Acetate. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242467. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.2467

10. Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet. 2011 Mar 5;377(9768):813-22. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62344-6. Epub 2011 Feb 25. PMID: 21353695; PMCID: PMC3090685.

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