阻断肾功能衰竭进程过程中，积极去改善肾小球硬化，修复受损肾脏细胞非常关键，因为肾单位，肾细胞是整个肾脏发挥功能的“地基”，如果大量肾细胞损伤了，必然会让整体肾功能出现异常。

那么在改善肾小球硬化，保护好肾细胞的过程中，有一点不可忽视，那就是积极去控制肾脏内存在的免疫炎症。炎症的存在会不断攻击肾脏细胞，基底膜，造成免疫复合物沉积，这类“物质”想必大家都不陌生，是导致肾小球硬化的“罪魁祸首”。

如今应对肾脏内免疫炎症，目前的方案主要是常规激素联合免疫抑制剂为主的免疫控制方案，尤其是对肾炎、肾病综合征类型的肾病，不可缺少的组合之一。

但是有些患者对激素不是那么敏感或者还有一些长期使用具有抵抗性，效果都会打折扣，导致疾病久治不愈，且长期大量服用的副作用，也让不少人头疼。

现在针对这些情况，“无激素”治疗时代悄然开启，随着一些新型药物的出现，对于这部分人一直以来的困扰在不久将能迎刃而解。

今年中华医学会肾脏病学分会上就公布的此类的研究，带大家一起来深入了解下，看你是否是那个幸运儿？

膜性肾病无激素治疗终成现实！

膜性肾病这类型肾病大家都不陌生，尤其大量蛋白尿为显著特点。还有一项指标抗磷脂酶 A2 受体抗体也是判断膜性肾病的必查项目之一。

现在研究表明：膜性肾病的发病主要与多种足细胞的靶抗原有直接关系，其中磷脂酶 A2 受体（PLA2R）是主要的靶抗原，因此新药的研究也重点放在了这方面。

两类单抗药物的“比拼”！

单抗类药物的出现，为实现“零激素”降尿蛋白，消除免疫炎症开辟新路径！

早在19年，新英格兰医学杂志的就发表了相关研究：在不使用激素的情况下，使用 CD20 单克隆抗体利妥昔（RTX）治疗膜性肾病，结果显示单抗可有效降低膜肾患者的 PLA2R 抗体和蛋白尿水平，临床缓解率高达约 60%。

其中40%治疗效果不理想的主要原因包括药物剂量不足、抗药物抗体产生以及慢性肾脏损伤等。

在这次大会上，同样公布了一项研究：一位膜肾患者在使用单抗药物治疗，剂量为每次1 g，每天2次 治疗后，PLA2R 抗体迅速降低至 14 RU/mL 以下，提示患者达到了免疫学缓解。

但是后续复查在3个半月PLA2R 抗体水平开始升高，这点说明了利妥昔单抗虽好，但是目前说尚不能持续去清除致病抗体。因此有些患者打了单抗后也可能存在尿蛋白反复，或者无效果的情况。

除了利妥昔单抗，还有另一类“兄弟”药物在清除致病体方面更强！

它就是奥妥珠单抗。同属于单抗类药物，但作为第三代 CD20 单抗，它清除B 细胞能力更强、更持久，因此对使用利妥昔单抗无效或效果差的患者，可以换此类药物。

此外也做到相关研究，患者在使用利妥昔单抗无效后在改用奥妥珠单抗 1 g*2 次，治疗后 3 月免疫学完全缓解至今，1 年后尿蛋白部分缓解。所以使用奥妥珠单抗的患者比服用利妥昔单抗的患者相对来说肾病缓解率更高（95% vs 67%）。

总的来说，单抗类药物在治疗膜性肾病方面已经占据了半壁江山，在提升降尿蛋白，及缓解肾损伤的情况都发挥着重要作用。二者单药治疗总体安全性良好。

说完膜肾，再来谈谈备受关注的微小病变肾病！

相比膜性肾病来说，微小病变肾病的病理及损失往往比较轻微，多发生在儿童患者中，但是缓解情况也是因人而异。在说具体无激素或减激素方案之前，先来看看发病机制：

先来介绍一类物质Nephrin ，你不认识没关系，其实它也是一类免疫蛋白的一种，是一种跨膜蛋白，是滤过裂隙的主要结构部件，对形成足细胞独特的超微结构至关重要。你先记住它，后边会提到！

同样在新英格兰医学杂志上发表过一项研究，研究者设计了一种结合了 IgG 免疫沉淀和 nephrin 酶联免疫吸附试验的联合检测方法，测定了肾病患者中抗 nephrin 自身抗体的阳性率。

通过观察这项物质抗体阳性情况，来辨别药物药效的情况。

其中没有接受免疫抑制治疗的微小病变肾病患者、特发性肾病综合征患儿、未接受免疫抑制治疗的特发性肾病综合征患儿的抗体阳性率分别为 69%、52%、90%。

该研究发现抗体滴度和蛋白尿高度相关，积极的利妥昔单抗治疗后 nephrin 抗体和蛋白尿同步消失，提示自身抗体在 微小病变肾病的发病中起到关键作用。

2018 年，有文献报告了利妥昔单抗诱导治疗 6 例 微小病变肾病有效；2023 年再有团队使用利妥昔单抗单药诱导治疗 9 例新发微小病变肾病患者，其中 7 例获得缓解。另有证据表明，奥妥珠单抗同样对对激素依赖或频繁复发的肾病综合征有效。

总结起来就是单抗类药物相比激素免疫抑制剂方案来说，一是更能直接针对靶向目标进行治疗，做到“快准狠”的效果。二是对于激素免疫方案不耐受，或抵抗依赖的患者更有效，可缓解病情长期不好转的焦虑，保护好肾功能。

目前“无激素”治疗模式，主要有两个方向，一是强化 CD20 单抗（利妥昔单抗、奥妥珠单抗）的治疗，二是联合 CD38 单抗（雷妥尤单抗）等进行多靶点阻断。

目前单抗类药物已经强势进入慢性肾病的治疗中，且让不少人受益，控制住了持续发展的病情，帮助消除免疫炎症，降低尿蛋白。相信未来能彻底实现“无激素”治疗，远离长期激素副作用的困扰，能更健康安全的“治病”，治的更好更快！