如果您的父母享受 Medicare Advantage，他们的医生的医疗保健决定很有可能会由计算机化工具来判断。

Photo by Daniel Stone / National Cancer Institute

我从一个个人故事开始。我的母亲多年来一直是纽约市公立学校的老师。当她加入学校系统时，部分协议是，当她退休时，她的传统医疗保险计划的许多费用将由她的工会和市政府补贴。到目前为止，一切都很好。然而，现在该市为了省钱，将包括公立学校教师在内的所有退休人员转移到 Medicare Advantage 计划。

（如果您不知道什么是 Medicare，或者不知道传统 Medicare 和 Medicare Advantage 之间的区别，请不要担心——很多人不知道。我稍后会解释。）

退休纽约市员工改用 Medicare Advantage 计划 Getty Images

许多城市退休人员对这种转变并不满意——事实上，过去几年一直在法庭上与之抗争。为什么？因为，除其他外，Advantage 计划赋予健康保险公司更大的拒绝承保的权力——而这些拒绝是基于预测算法工具而不是医务人员。

要了解 Medicare Advantage，了解一些背景知识可能会有所帮助。（坚持我的观点；希望您最终需要了解这些内容。）Medicare 最初是一项由政府运营的健康保险计划，该计划成立于 1965 年，旨在为 65 岁以上不再由雇主承保的人提供医疗费用并且通常被私人保险公司认为风险太大。它的资金来源是从雇员的薪水中提取的税款，并由雇主提供相应的税款。随着当今医疗保健价格的不断上涨，它已成为当今大多数老年人的必需品。

与所有政府计划一样，Medicare 至少可以说是复杂的。你认为你做年税有困难吗？尝试弄清楚如何处理医疗保险。Medicare A 处理住院治疗，Medicare B 处理向医生付款（并且有年费），Medicare D 处理药物（而且也不是免费的）和其他几个按字母顺序付费的 Medicare 计划。但即使有所有的并发症和额外费用，Medicare 意味着，如果您足够幸运地活到 65 岁，您应该有能力去看医生和接受护理。

眼睛呆滞了吗？等等——现在我们将进入 Medicare Advantage 及其算法。

正如您想象的那样，健康保险公司不喜欢传统的医疗保险。尽管他们处理该计划的一些付费方面，但他们受到政府法规和规则的限制，例如他们可以收取多少服务费用以及他们对医生的护理建议有多大权力。因此，在 1997 年，创建了 Medicare Advantage（也称为 Medicare C 部分）。

Medicare Advantage 意味着私人保险公司可以控制您的 Medicare 福利的所有部分——医院部分、医生部分、药物部分和所有其他部分。Advantage 有，好吧，至少在一开始是有优势的——它对你来说比政府计划花费更少，更容易处理（因为它是一个单一的实体），而且所有那些非常酷的广告都展示了活跃、无忧无虑的白发人们打高尔夫球、度假、拥抱他们的孙子——哦，很高兴他们把医疗保健的责任交给了 Big Health Insurance, Inc.

但是，由于运行您的 Medicare Advantage 计划的保险公司对付款有更多控制权，因此它可以要求您和您的医生获得除体检以外的几乎任何事情的预先批准。而且由于它需要支付的手术越少，它可以保留的利润就越多，因此有强烈的动机拒绝尽可能多的手术。

根据医学杂志 Stat 最近的一份报告，保险公司一直在使用这些算法工具——而不是医生或其他受过医学培训的人——来确定参加他们的 Medicare Advantage 计划的患者是否值得护理。根据该报告，这些工具正在被使用，“以查明他们可以停止支付患者治疗费用的确切时间。随后的否认引发了医生和保险公司之间的激烈争论，往往会延误既不了解算法也无法质疑其计算的重病患者的治疗。”由于挑战这些拒绝的上诉可能需要数月甚至数年才能完成所需的各种步骤，因此其中一些上诉可能比患者持续的时间更长。这当然可以省钱。

这些工具的广告毫不避讳它们的用途。用于此目的的产品之一 nH Predict 的小册子指出，“使用 nH Predict 工具，个案经理现在首先确定较低级别的护理是否可以满足患者的临床需求，然后推荐更高级别的护理医疗必要时的个人基础。”

但是，现在看来，该引用中提到的案例经理显然通过传递“个人基础”部分并按表面价值接受该工具的建议来节省时间。去年，医疗保险宣传中心发布了一份特别报告，指出“虽然大多数人工智能决策工具声称只提供不能替代临床或医学判断或医疗保险法的建议，但根据该中心的经验，用户通常会在没有严格检查它们对患者的影响的情况下实施这些工具的建议。”

换句话说，如果你的医生认为你需要一个程序来防止你中风，而你的保险公司的算法工具会弹出说你不需要那个程序（因此保险公司可以拒绝支付它），你有几个选择。你可以支付手术费用，背上沉重的债务，并希望你和你的医生能够成功地挑战这些否认。或者，如果您自己无力支付费用，您可以等待并希望在您中风之前您的上诉能够通过。

照顾年长的成年人或父母并不容易。如果当我母亲将来需要医疗护理时，我（和她的医生）将不得不为她是否应该得到规定的护理而与算法作斗争，情况会变得更糟。我不期待它。我不是唯一处理这个问题的人。有很多很多人的父母都参加了 Advantage 计划，他们可能有一天会被告知，根据一种未命名的统计工具的判断，他们父母的医生所说的治疗是必要的——实际上并非如此。