《临床医疗中的关键必须——患者的依从性》

再厉害的医生

碰见不听话的患者

也是“英雄无用武之地”

一句“遵医嘱有这么难吗？！”

戳中了多少医护的伤心事……

一、“依从性”的概念及概况

依从性也称顺从性、顺应性,指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习惯称病人“合作”;反之则称为非依从性。

病人的依从性即病人依从治疗计划的程度。

依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)和完全不依从3类,在实际治疗中这三类依从性各占1/3。

在研究病人的行为时发现,只有一半病人按照医生开写处方所指示的服药方法用药。服药非依从性的最常见理由是"遗忘",也许这种遗忘更适宜描述为病人否认疾病的存在。而服药则是经常提醒疾病的存在。

儿童可能比成人更少依从治疗计划,研究发现儿童患链球菌感染,医生开写青霉素10天疗法的处方,到第3天有50%的病人停止用药,到第6天,第9天停药的病例数分别达到71%和82%。需要用多种药物长期治疗的慢性病(青少年糖尿病,哮喘)用药依从性更差。父母亲可能不清楚处方所指示的用药方法。研究表明,15分钟后医生所给予的医嘱已被遗忘约一半。

老年人可能服用几种药,治疗方案可能更复杂而且难于记忆及遵从,也可能增加不良的药物相互作用。

二、“非依从性”的后果

即使是最好的治疗计划,病人不依从也会失败。

非依从性最明显的后果是疾病没有减轻或治愈。

据美国监察总局办公室的估计,每年有125000例心血管病人由于用药非依从性导致死亡。

如果病人按医嘱服药,则高达23%的养老院病人,10%的住院病人能够避免许多的医生出诊次数,许多的诊断性试验和许多的不必要的治疗。

非依从性除了增加医疗费用外,还能降低生命质量。例如,漏用治疗白内障药物可导致视神经损害或致盲；漏用心脏病药物能导致心律失常和心脏停搏；漏用抗高血压药能导致脑卒中；不服用处方药物的抗生素能引起感染再次复发并能导致耐药菌的出现。

三、提高患者“依从性”

提高患者治疗的依从性对保证治疗效果、改善疾病的预后有着举足轻重的作用，可以说没有患者的依从性配合就没有治疗效果，患者依从性事关治疗成败。

1.动机访谈

挖掘患者的内在动机，提高他们的内心期待值，帮助他们找到坚持接受治疗的意义，让他们真正意识到“这个治疗手段是我需要的，对我是有用的”。

通过健康教育让患者了解疾病的危害、治疗的重要性和必要性，提高患者参与治疗的能动性。

2.提高患者的仪式感

疾病的康复是心理疏导、行为干预、运动指导、营养处方、药物治疗等手段的综合体现，渗透在治疗的方方面面。医生应该让患者切实了解到进行的每一步治疗，都是标准、规范、个体化的，即让治疗有“仪式感”。

3.改善服务态度

建立医患之间的信任和尊重关系，通过改善服务态度，增加患者对医生的信任感，有助于提高依从性。

4.治疗前细致的沟通和培训

临床医生要在治疗开始前对病人进行细致的沟通和培训，跟病人充分讲明所患疾病的病因、诊断、治疗方案、治疗方式及疗程、不良反应及注意事项，提前沟通所赢得的患者信任远强于事后沟通。

5.简化治疗方案

选择长效制剂，避免需要一日多次用药的短效制剂，以及减少每日的药物数量，可以使治疗方案更简单，从而提高患者的依从性。

6.有效的治疗

治疗效果与患者依从性是相辅相成的。患者没有依从性，治疗无法达到预期效果，同理，没有良好的效果，依从性也就无从谈起。因此治疗必须建立在前期精准评估的基础上，针对每一位患者制定严谨的策略，让他们在坚持治疗后真正获益。

7.加强用药指导

对患者进行详细的用药指导，特别是对于副作用较大的药品和特殊用药方法，要确保患者清楚药品的名称、用法用量、疗程以及常见的不良反应。

8.注重回访，加强过程管理

回访对提高病人的治疗依从性具有重要作用，回访时要了解病人的治疗效果、有什么不良反应，了解病人的思想状况，对治疗的困惑等，回访过程中对病人的遵医行为及时鼓励与批评，对病人进行解疑释惑，告知病人减少不良反应的方法等等，医生要充分认识通过回访加强过程管理的重要性。

9.给病人找好监督员

医生与病人亲属交往过程中要善于发现病人亲属中谁对病人最关心，谁是病人最信任的人，谁说话最有分量，谁最具有科学素养，从中选出一两个病人亲属当监督员，让他们监督好病人的治疗过程，医生要加强与监督员的沟通，借助于监督员的力量提高治疗的依从性。

提高患者的治疗依从性，事关治疗效果。作为医生，不但要在提高诊疗水平上下功夫，也要在提高患者治疗依从性下功夫。没有患者的信任，没有患者对治疗依从性的配合，再好的诊疗水平也起不了作用。

丁俊贵

2024年7月6日