《正确认识，科学防治“失眠症”》

一、漫谈“失眠症”

睡眠是一种自然的反复出现的生理状态。每日一定时间内各种有意识的主动行为消失，对外界环境刺激的反应减弱。

人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过，睡眠是生命的需要，人不能没有睡眠，睡眠质量对于人体健康起着至关重要的作用，而且每天缺少的睡眠还要补上，否则会受到惩罚，很像欠债一定要还一样。

睡眠就是把一条奔腾喧嚣的河给拦腰截断，让它微波不兴地暂时进入平静状态。然而并不是所有的河流都安于这种命运的安排，它们有的就冲破阻拦，仍然一泻千里地向前奔流，不舍昼夜。这就产生了失眠者。

失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

说白了就是睡不好觉。有觉不睡，岂不是烧包？再说睡觉是件多自然、多令人幸福的事。然而事情没那么简单，有的人就是辗转反侧，彻夜难眠，同窗外的星星一样睁着眼睛度过长夜。夜晚对于失眠者来讲，不再是温柔的梦乡，而是荆棘遍布、青蛇游走、充满阴沟的地狱。

失眠者以知识分子居众。很少听见哪个农民抱怨他睡不着觉，更没有天真烂漫的儿童说他苦于失眠。看来知识和阅历是失眠的两大症结。没有知识，就没有更深的追求和幻想，没有那种精神激情驰骋后所造成的身心疲惫。没有阅历，也就少了那些断肠般的回忆和被惨痛现实撞得头破血流后的凄凉心境。

前一段时间读到某位老作家谈当年被下放到农村的感觉，说他经过劳动后，奇怪的是多年睡不着觉的老毛病竟好了。我看后不禁哑然失笑。睡眠与劳动确实有着水乳交融的关系，那就是体力劳动可以助眠，而脑力劳动则造成失眠。能够把二者恰当地结合起来，才是解决失眠的真正途径。

二、失眠的诊断标准

1.失眠表现

入睡困难，入睡时间超过30分钟；

2.睡眠质量

睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降；

3.总睡眠时间

总睡眠时间减少，通常少于6小时；

4.在上述症状基础上同时伴有日间功能障碍。

①疲劳或全身不适；

②注意力、注意维持能力或记忆力减退；

③学习、工作和（或）社交能力下降；

④情绪波动或易激惹；

⑤日间思睡；

⑥兴趣、精力减退；

⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；

⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；

⑨对睡眠过度关注。

三、失眠的防治

1.总体目标

尽可能明确病因，达到以下目的：

（1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；

（2）恢复社会功能，提高患者的生活质量；

（3）减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；

（4）避免药物干预带来的负面效应。

2.药物治疗

（1）苯二氮䓬受体激动剂BZRAs

1）BZDs

国内常用于治疗失眠的BZDs包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、奥沙西泮、氯硝西泮，其中艾司唑仑是美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准用于失眠治疗的 BZDs。

肝肾功能损害、重症肌无力、路易体痴呆、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）患者禁用BZDs。

2）non⁃BZDs

主要包括唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆。扎来普隆半衰期小于1h，适用于治疗入睡困难。唑吡坦半衰期小于 0.7~3.5 h，能够快速诱导睡眠，治疗入睡困难和睡眠维持障碍，使用时应防护跌倒及异态睡眠的发生。

右佐匹克隆和佐匹克隆半衰期小于 6 h，比唑吡坦有更好的睡眠维持作用。长期应用时，扎来普隆对认知和心理运动的影响少于唑吡坦和佐匹克隆。

non⁃BZDs 与 BZDs 催眠疗效类似,但是药物依赖的风险较传统 BZDs 低。由于non⁃BZDs 半衰期相对较短，次日残余效应低，一般不产生日间困倦，因此 non⁃BZDs 治疗失眠安全、有效，无严重药物不良反应。

3）新型苯二氮䓬受体激动剂地达西尼

为γ⁃氨 基 丁 酸 A 型（GABAA）受体的部分正向别构调节剂，选择性作用于 α1亚基，部分激动 GABAA受体。地达西尼达峰时间约1h，半衰期约4h，适用于入睡困难和睡眠维持困难，可以改善日间疲劳，不影响日间功能。地达西尼治疗失眠的研究结果显示，其能缩短入睡时间和增加总睡眠时间，增加N2 期睡眠，改善日间思睡。

（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂

褪黑素仅用于昼夜节律失调型睡眠觉醒障碍，如昼夜节律延迟综合征及时差变化所致失眠的短期应用，不建议作为常规药物治疗失眠。褪黑素缓释片（2 mg）在欧洲被批准用于55岁以上中老年人群失眠的治疗。常用给药方法和剂量是入睡时间前的2~3 h服用0.3~5.0 mg。

用于昼夜节律失调所致的以入睡困难为主要表现的失眠。褪黑素受体激动剂无依赖性及成瘾性、无戒断症状及无呼吸抑制作用，次日残留作用少，适合用于合并存在睡眠呼吸障碍及 COPD 的失眠患者。

特斯美尔通是唯一一个被美国 FDA 批准用于非 24 h 昼夜节律睡眠障碍治疗的药物。阿戈美拉汀（agomelatine）同时具有激动褪黑素受体作用及 5⁃羟色胺2C受体拮抗作用，可改善患者的入睡困难等症状，缩短睡眠潜伏期，改善睡眠效率，增加N3期睡眠，无药物依赖性且同时有抗抑郁的作用，尤其适用于失眠合并抑郁情绪的患者，但乙型肝炎/丙型肝炎病毒携带者、肝功能损害者禁用。

（3）抗组胺H1受体药物

抗组胺H1受体药物，可穿过血脑屏障，与脑部的 H1 受体结合，作为非处方药物用于妊娠呕吐的治疗，通过对中枢神经活动的抑制起到镇静催眠作用，也可改善妊娠患者的失眠，应慎用于重症肌无力及青光眼的患者，可能加重谵妄，甚至增加死亡率。

多西拉敏：乙醇胺类的H1抗组胺药，具有镇静作用，可缩短睡眠潜伏期，用于急性失眠的治疗。推荐剂量为7.5~25.0 mg，达峰时间为2 h，半衰期约10 h。多西拉敏作为非处方药，对孕早期妇女进行的充分严格的对照研究中未见其对胎儿产生损害，因此可以在妊娠期使用 。

苯海拉明：为乙醇胺的衍生物。苯海拉明作为非处方H1抗组胺药，用于妊娠呕吐的治疗，也可改善妊娠患者的失眠，推荐剂量为睡前口服25~50 mg。

（4）具有镇静作用的抗抑郁药物

1）多塞平

小剂量多塞平（3~6 mg/d）空腹服用，因其半衰期受食物影响而明显延迟，具有明显的抗组胺作用，用于治疗以睡眠维持困难为特征的失眠。可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠，闭角型青光眼或尿潴留患者慎用。

2）曲唑酮

小剂量曲唑酮（25~150 mg/d），睡前1 h给药，可拮抗 5⁃羟色胺 2A 受体、中枢 α1受体和H1 受体，缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒次数，增加睡眠维持时间，能增加慢波睡眠，从而发挥镇静催眠作用，不会造成白天困倦。曲唑酮可提高患者主观睡眠质量，失眠患者耐受性良好。

3）米氮平

米氮平 3.75~15.00 mg 能快速镇静，改善睡眠，增加慢波睡眠，有助于睡眠持续，对REM 睡眠潜伏期及 REM 睡眠持续时间影响较小，适用于浅睡眠增加、早醒及失眠伴焦虑抑郁的患者。但可引起或加重 RLS、噩梦，其半衰期长，易出现白天困倦，长期应用易出现锥体外系不良反应。

3.心理行为治疗

（1）睡眠卫生教育

大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来讲，睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行，不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式应用。

①睡前数小时（一般下午4点以后）避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶或吸烟等）；

②睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；

③规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；

④睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；

⑤睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目；

⑥卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜；

⑦保持规律的作息时间。

（2）松弛疗法

应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法，其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2～3次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。

（3）刺激控制疗法

刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠——觉醒生物节律。

①只有在有睡意时才上床；

②如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；

③不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；

④不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间；

⑤日间避免小睡。

（4）睡眠限制疗法

很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。

①减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15～20分钟的卧床时间；

②当睡眠效率低于80%时则减少15～20分钟的卧床时间，睡眠效率在80%～85%之间则保持卧床时间不变；

③避免日间小睡，并且保持起床时间规律。

（5）认知行为治疗

失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好，这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的CBT-I。

①保持合理的睡眠期望；

②不要把所有的问题都归咎于失眠；

③保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；

④不要过分关注睡眠；

⑤不要因为1晚没睡好就产生挫败感；

⑥培养对失眠影响的耐受性。

丁俊贵

2024年6月18日