作者：医法汇

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案情简介

患者何先生（46岁）因反复心悸4天到县医院治疗，入院诊断为：1．室上性心动过速；2．完全性右束支传导阻滞。在治疗过程中，患者病情发生恶化，意识呈浅昏迷状等症状，家属要求转至市医院治疗。在县医院住院11天后转入市医院住院治疗，入院诊断为：1．缺血缺氧性脑病；2．心肺复苏术后；3．心律失常；4．急性心力衰竭；5．病毒性心肌炎？；6．肺部感染；7．原发性高血压2级，很高危。在治疗100多天后，又返回县医院多次住院治疗。后经鉴定，患者伤残等级属一级伤残。

患者认为，因县医院的重大过错导致其完全失明、不能行走，起诉县医院要求赔偿其各项损失共计229万余元。

法院审理

司法鉴定意见书认为，县医院在对患者的诊疗过程中存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，为同等原因至主要原因。县医院认为鉴定机构系市医院所属鉴定中心，应当予以回避，鉴定程序违法且鉴定意见模糊，不可采信。

鉴定中心向法院出具《鉴定情况说明》：1．我中心通知双方签订鉴定协议书，协议书中明确有委托人是否要求我院哪些鉴定人回避，医患双方均表示不要求回避；2．因患者关键的入院心电图检查双方均未能提供，该心电图的诊断是否与入院诊断一致也是鉴定的关键，若门诊心电图诊断正确，则建议为同等原因。若门诊心电图诊断错误，则建议为主要作用。”鉴定人出庭说明，在正常情况下，在患者由门诊转入院之后，医院如果需要门诊心电图作为入院病历，则心电图应在病历中。若不需要门诊心电图作为入院病历，则需要重新做心电图，且在治疗过程中也应当重新复查心电图。

一审法院认为，综合考虑医院的诊疗过程、患者的实际病情和司法鉴定意见，酌定县医院对患者的损失承担70％的赔偿责任，赔偿患者98万余元。

医、患双方均不服判决提起上诉。其中县医院认为，1、一审存在程序违法，患者系一级伤残的完全无民事行为能力人，一审并没有提供患者通过特别程序确认谁为指定监护人，其代理人是否有权代理患者。2、一审鉴定程序违法，鉴定机构作为经治医院与鉴定事项有直接利害关系，不主动回避，作出的鉴定意见不符合相关规定。

二审法院经对患者实际状况现场调查查明，患者虽然不能明确用语言进行表达，但能正确理解所提问题，能根据指令做一些简单动作，表示委托本案诉讼代理人代理诉讼系其真实意思表示。鉴定中心在鉴定前充分向双方进行了告知，各方均表示不要求回避，故县医院主张程序违法的理由违反了诚实信用原则。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系医疗损害责任纠纷，门诊心电图的保管问题是医患双方争议焦点之一，即患者由门诊治疗转为住院治疗之后，门诊的心电图该由哪方保管。在诉讼过程中根据“谁主张、谁举证“的原则上，一般先由患方承担举证证明医疗机构存在过错的证据。由于医疗行为的专业性较强，审判实践中患方一般通过申请进行医疗损害鉴定的方式来完成举证责任。在鉴定过程中，患者的病历资料是认定医方是否存在过错的关键性证据，因此病历由哪方进行保管对于双方的举证责任及医方过错的认定尤为重要。

病历包括门（急）诊病历和住院病历，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。如果医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。而住院病历必须由医疗机构负责保管，患者如需获取病历资料，可以要求医疗机构予以复印。

患者在门诊检查后直接住院，类似本案的门诊心电图检查的结果该由哪方保管？依据《医疗机构病历管理规定》的规定，“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历”。如果患者在收到门诊检查报告后，直接办理住院手续被收治入院，此时的患者即属于住院患者，医疗机构应当按照规定将其相关的检查检验结果归入住院病历管理。

本案中，患者经门诊心电图检查后即被收治入院，因没有心电图检查报告，致使在鉴定过程中不能进一步明确县医院的责任比例。如上所述，医疗机构应将患者的门诊心电图归入住院病历，即使没有归入住院病历，在患者的住院治疗过程中，也应当进行心电图复查，而县医院的住院病历中缺失患者的心电图检查，因此被法院根据鉴定意见认定其承担主要责任。

另外，一级伤残≠无民事行为能力人。根据《人体损伤致残程度分级》，其将人体损伤致残程度划分为10个等级，从一级（人体致残率100%）到十级（人体致残率10%），每级致残率相差10%。依据人体组织器官结构破坏、功能障碍及其对医疗、护理的依赖程度，适当考虑由于残疾引起的社会交往和心理因素影响，综合判定致残程度等级。一级伤残最重，既包括持续性植物生存状态的植物人，也包括三肢缺失、心肺联合移植术后、原位肝移植术后肝衰竭晚期等多种情形，因此，并不是所有的一级伤残都是不能辨认自己行为的无民事行为能力人。本案中，虽然患者经鉴定构成一级伤残，但是经二审法院现场调查，患者能正确理解所提问题，能根据指令做一些简单动作，由此其作为诉讼主体并无不当，其授权行为合法有效。

病历资料的举证责任分配直接关乎案件的最终结果，病历资料的保管义务主体决定了保管责任主体，因此，医患双方均应如实提供由其保管的病历资料，从而在诉讼中完成举证责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）