前不久，一位朋友向我咨询其哥哥的病情。他哥哥因外伤导致脑出血，接受开颅手术后，出现呼吸困难，随后进行气管插管，并放置鼻胃管以实施肠内营养。然而，后续患者反复出现气急、氧饱和度下降的情况，吸痰时还吸出了褐色液体。根据我的判断，这褐色液体大概率是营养液，而患者也大概率发生了误吸，极有可能引发吸入性肺炎。
这一案例深刻反映出在临床实践中，医护人员对于误吸的理念和认识存在诸多误区。从理论上讲，我们都知道误吸的危害以及预防的重要性，但在实际执行过程中，却常常出现偏差，这些偏差正是导致误吸发生的关键因素。
类似的案例还有《高中同学多次向我求助，远程帮助判断误吸，及时撤机拔胃管，顺利出院。》
《想要老人恢复好，预防误吸不能少--谈谈误吸与吸入性肺炎的危险因素的预防》
二、体位管理：细节中的关键防线（一）体位认知误区纠正在体位与误吸的关系上，存在一个普遍的误区。部分医生认为，若放置的是小肠管，且位置处于幽门之后的十二指肠，误吸发生的风险就会降低，从而对体位不够重视。我曾在会诊时见到一位患者，影像显示已有明显的吸入性肺炎，仍然处于平卧位。事实上，误吸的发生与管路放置位置并无必然联系，即使是远端小肠管或胃造瘘管，也不能杜绝误吸。
引发误吸的因素众多，其中患者的膈肌功能起着关键作用。许多虚弱患者膈肌功能较弱，无法维持食道上段括约肌的张力，这类患者无论采用何种营养支持方式，都容易发生误吸。因此，无论管路放置何处，都应高度重视体位管理。
参见《放置胃造瘘就能避免误吸啦？别太天真了！》
（二）正确体位选择与调整对于存在误吸风险的患者，合适的体位至关重要。一般来说，床头抬高 30 - 45 度是较为理想的体位，在患者病情允许的情况下，甚至可以抬高至 60 度。这样的体位能够利用重力作用，减少胃内容物反流至食管进而误吸的可能性。同时，要避免长时间保持同一卧位，定时协助患者翻身，既能预防褥疮，又能通过体位的轻微变化，促进胃肠蠕动，减少食物在胃内的潴留，降低误吸风险。在翻身过程中，需注意动作轻柔，避免因大幅度动作刺激患者，引发呕吐导致误吸。
在设置体位时，最好是具体测量一下角度，因为我们肉眼常常错误估计角度（见下图），这个患者是个意识障碍的，体位要求在40度以上，但其实这个体位是不到25度的。
护理团队在管理患者体位时，常常担心患者发生褥疮。确实，长时间保持同一体位会增加褥疮的发生几率，但这并不意味着要牺牲预防误吸的体位要求。我们可以采取折中的办法，比如在患者病情稳定时，适当将床头抬高的同时，协助患者侧卧位，左右交替，每 2 - 3 小时更换一次。同时，要注意保持患者皮肤的清洁干燥，使用减压床垫等辅助工具，降低褥疮发生风险。在调整体位时，要密切观察患者的生命体征，确保体位调整不会对患者的病情产生不良影响。
三、速度把控：因人而异的精准策略（一）速度影响因素分析营养液的输注速度并非一成不变，而是需要根据患者的具体情况进行个性化调整。首先，要考虑营养液的成分和量。不同成分的营养液，其消化吸收速度不同，例如含有大量膳食纤维的营养液，消化时间相对较长，输注速度就不宜过快。其次，患者的身体状况，如意识状态、胃肠功能等，也是决定速度的关键因素。对于意识昏迷、无法自主调整体位的患者，若体位无法保证在较高角度，快速输注营养液极易导致反流误吸。
（二）速度调整原则与方法对于存在误吸风险的患者，初始输注速度应缓慢，一般从 20 - 30ml/h 开始，观察患者的耐受情况。在输注过程中，要密切关注患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，以及胃残留量。若胃残留量超过前 1 小时输注量的 1.5 倍，应适当减慢速度或暂停输注。随着患者胃肠功能的恢复和对营养液的适应，可逐渐增加速度，但一般不宜超过 100 - 120ml/h。同时，要注意营养液的温度，保持在 38 - 40 摄氏度为宜，过冷或过热都可能刺激胃肠道，引发不适，增加误吸风险。
（三）特殊患者的速度管理对于一些特殊患者，如老年人、儿童、患有胃肠道疾病或严重营养不良的患者，速度管理更为关键。老年人胃肠蠕动功能减弱，消化吸收能力下降，输注速度应更慢；儿童则需根据年龄、体重等因素精确计算输注量和速度。对于患有胃肠道疾病的患者，如胃溃疡、十二指肠溃疡等，要避免在病情发作期快速输注营养液，以免加重胃肠道负担，引发反流误吸。对于严重营养不良的患者，由于胃肠功能长期处于抑制状态，开始时应以极低的速度输注，逐渐恢复胃肠功能。
（四）药物管理
某些药物有增加反流的风险，因此在应用需要引起注意，特别是当患者出现因误吸诱发的呼吸困难时，很多医生会给病人用上茶碱类药物，但是茶碱类药物又容易加重反流的风险，反而会使病情加重。所以不建议给误吸的患者使用茶碱，这一点特别要指出来请大家注意。
1.抗胆碱能药物代表药物：阿托品、东莨菪碱、吸入抗胆碱能药等。
作用机制：这类药物可以松弛食管下括约肌，使其压力降低，导致胃内容物更容易反流至食管。同时，还会抑制胃肠蠕动，使胃排空延迟，胃内压力增加，进一步促进胃食管反流的发生。
2.钙通道阻滞剂代表药物：硝苯地平、维拉帕米等。
作用机制：能阻止钙离子进入细胞，使食管下括约肌平滑肌松弛，降低其张力，破坏了防止胃内容物反流的生理屏障，从而增加胃食管反流的可能性。
3.硝酸酯类药物代表药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。
作用机制：主要通过释放一氧化氮，使血管平滑肌舒张，同时也会使食管下括约肌松弛，导致胃食管反流的风险上升。另外，此类药物可能会引起心率加快等不良反应，间接影响胃肠蠕动和排空，也对胃食管反流有促进作用。
4.镇静催眠药代表药物：地西泮、氯硝西泮等。
作用机制：会抑制中枢神经系统，使食管下括约肌的张力调节功能受到影响，导致其张力降低。同时，可能会使患者的吞咽反射变得迟钝，减少食管对反流物的清除能力，从而增加胃食管反流的机会。
5.非甾体抗炎药代表药物：阿司匹林、布洛芬、萘普生等。
作用机制：一方面可以直接刺激胃黏膜，减少胃黏膜的血流量，削弱胃黏膜的保护屏障，导致胃酸更容易对胃黏膜造成损伤，引起胃部不适，进而可能诱发胃食管反流。另一方面，还可能抑制前列腺素的合成，而前列腺素对维持食管和胃黏膜的完整性及正常功能有重要作用，缺乏时易引发胃食管反流。
6.雌激素和孕激素代表药物：雌二醇、黄体酮等。
作用机制：在体内激素水平变化时，尤其是在孕期或使用激素替代疗法时，雌激素和孕激素水平升高，会使食管下括约肌松弛，同时使胃肠蠕动减慢，胃排空时间延长，胃内压力增加，这些因素都促使胃内容物更容易反流至食管。
7.茶碱类药物代表药物：氨茶碱、多索茶碱等。
作用机制：能抑制磷酸二酯酶，使细胞内 cAMP 含量升高，气道平滑肌舒张，同时也会使食管下括约肌张力降低，增加胃食管反流的风险。此外，氨茶碱还可能刺激胃酸分泌，进一步加重胃食管反流的症状。
8.其他药物β - 肾上腺素能受体激动剂：如特布他林、沙丁胺醇等，可通过兴奋 β₂受体，使食管下括约肌松弛，增加胃食管反流的发生几率。
多巴胺受体激动剂：如左旋多巴等，可使食管下括约肌压力降低，导致胃食管反流。
质子泵抑制剂（长期大剂量使用）：虽然质子泵抑制剂通常用于治疗胃食管反流病，但长期大剂量使用可能会引起一些不良反应，如胃内 pH 值过度升高，导致胃内细菌过度生长，产生气体等，增加胃内压力，进而可能诱发或加重胃食管反流。
四、俯卧位通气：严格把控适应症与细节（一）俯卧位通气的利弊分析在 ICU 中，对于存在呼吸衰竭或 ARDS 的患者，俯卧位通气是一种常用的改善通气和氧合的方法。然而，俯卧位通气并非适用于所有患者，且存在一定的风险。部分患者在肺炎症状改善、肺部影像显示吸收后，继续进行俯卧位通气意义不大，反而可能增加患者的不适和护理难度。更为关键的是，俯卧位通气会显著增加反流和误吸的风险。虽然护理团队会采取暂停鼻饲等措施，但仍不能完全避免误吸的发生。
例如在《连续发热4周，多种抗菌素治疗无效，如何让病人一天内体温恢复正常？》中，这位患者在症状和炎症指标明显改善之后，之所以又反复发热3周，其中一个原因可能就是采取俯卧位通气后诱发反流误吸导致吸入性肺炎。
在决定是否采用俯卧位通气时，必须严格筛选适应症。医生应综合评估患者的病情、呼吸功能、肺部影像学表现等多方面因素。对于那些肺部病变广泛、氧合指数持续偏低、常规治疗效果不佳的患者，在充分权衡利弊后，可考虑实施俯卧位通气。而对于病情较轻、氧合改善明显或存在明显禁忌证（如脊柱骨折、未控制的出血等）的患者，则应避免采用。
（三）执行细节与误吸预防一旦确定实施俯卧位通气，执行过程中的细节至关重要。除了常规的暂停鼻饲外，还应将患者的整个体位抬高，可在患者胸部和髋部下方垫上合适的支撑物，使身体呈头高脚低的倾斜状态，这样有助于减少胃内容物反流。同时，要密切观察患者在俯卧位期间的生命体征变化，尤其是氧饱和度。若出现氧饱和度下降，应立即查找原因，判断是否为误吸或其他并发症所致，并及时采取相应措施。在通气结束后，要缓慢将患者转回仰卧位，避免因体位突然改变引发不适和误吸。
（四）避免过多干预
还有一些干预措施其实也增加反流误吸的风险，例如在《过多干预未必是好事！正确的思路才是解决问题的王道。》中反映出的，在患者相对稳定的情况下，避免将吸痰管放入口中吸痰，因为这会诱发咽喉反应，反而增加反流误吸的风险。
五、结语：细节成就安全误吸的预防是一个系统工程，涉及到体位管理、速度把控、特殊治疗措施（如俯卧位通气）的合理应用等多个方面的细节。每一个细节都关乎患者的生命安全和治疗效果，任何一个环节的疏忽都可能导致严重的后果。作为医护人员，我们必须不断强化对误吸的认识，纠正理念和执行中的误区，严格按照规范和指南，从每一个细节入手，为患者提供安全、有效的医疗护理服务。只有这样，我们才能最大程度地降低误吸的发生率，守护患者的生命健康。
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