作者：医法汇

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案情简介

患者裴先生（65岁）因左侧腰腹间断绞痛1天，加重伴恶心、呕吐，肉眼血尿2小时入住市医院泌尿外科进行治疗，被诊断为左输尿管结石，左肾积水，右肾结石，二级护理。患者住院期间在未告知医院的情况下，在晚间返回家中住宿，次日再前往医院治疗，在第三次返回医院途中，患者胸部不适，在家属陪同下到达市医院处，于当日抢救无效死亡。死亡原因为心脏呼吸骤停，当日医患双方封存了患者的住院病历。

家属认为，市医院没有针对患者的特殊病情告知风险，虽给予患者二级护理，却违反护理常规，没有履行二级护理应尽的注意义务和巡视义务，未规范管理挂床现象，未阻止或积极寻找患者，才导致患者死亡结果的发生，诉讼至法院要求市医院赔偿各项损失共计66万余元。

法院审理

法院查明，住院须知记载：住院期间请不要擅自离开病区。离院及在外住宿，以免发生意外，如有特殊情况需要离院，必须签署住院患者外出告知书。患者对该住院须知签字确认；住院病人护理相关安全告知书记载：住院期间因病情需要，不得擅自离院，否则后果自负。患者本人签字并留下联系电话；病程记录中3月7日记载，患者擅自有离院情况，交待风险，已签字。

一审法院认为，患者入院时医院已经告知其不能擅自离院的相关规定，且诊疗记录中已记载医务人员发现患者有离院现象，并进行告知风险的情况，说明医院对患者在住院期间离院的现象进行了明确告知。患者系完全行为能力人，医院对住院患者虽有管理的义务，但无法强行限制患者的人身自由。患者未遵守医院的相关规定，存在过错，其对造成的损害后果应承担主要责任。但考虑患者住院后多次离院，医院没有提供证据证实其进行劝阻、制止的事实情况，故酌定医院承担10%的过错责任。住院伙食补助费、误工费、交通费、护理费的发生并非医院的过错所致，上述费用不予支持，判决市医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计6万余元。

市医院不服判决提起上诉，认为本案案由为医疗服务合同纠纷而非侵权责任纠纷，一审法院判令其承担精神抚慰金赔偿责任明显违反法律规定，存在过错。二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

患者住院期间离院的问题一直都是医疗机构管理中较为普遍的问题，存在较大的法律隐患，尤应引起重视。而对于此类事件的法律风险防范，医法汇在《患者住院期间私自外出，病情加重后治疗无效死亡，家属起诉省医院索赔60万》​文章中有过重点介绍，这里不再过多阐述，大家可以翻阅查看。

《民法典》规定，因当事人一方的违约行为，损害对方人身权益、财产权益的，受损害方有权选择请求其承担违约责任或者侵权责任。而在医疗纠纷案件中，并没有关于“医疗服务合同”的特别规定，因此医疗服务合同属于无名合同，患者到医院就诊，接受医院的治疗，就等于和医疗机构之间签订了医疗服务合同。如果在诊疗过程中因医疗机构或者医务人员的过错造成患者人身损害的，就会发生侵权责任与违约责任竞合的情况。从法律竞合的角度讲，选择何种案由进行起诉的决定权在于患方，因此，患方既可以向医疗机构提起侵权之诉，也可以提起合同违约之诉。本案中，患方提起医疗服务合同违约之诉符合法律规定。

在《民法典》施行之前，医疗服务合同适用原《合同法》的相关规定，因医疗服务合同纠纷提起的违约之诉只能要求医疗机构赔偿患者的直接损失或间接损失，并未明确规定违约之诉可获得精神损害赔偿，因此，在医疗服务合同纠纷的审判实践中，法院也多不会支持患方的精神损害的赔偿。而进入“民法典时代”，《民法典》明确规定，因当事人一方的违约行为，损害对方人格权并造成严重精神损害，受损害方选择请求其承担违约责任的，不影响受损害方请求精神损害赔偿。由此，即使患方提起医疗服务合同违约之诉，仍可主张精神损害抚慰金。因此本案中，市医院上诉认为本案案由为医疗服务合同纠纷不应承担精神抚慰金赔偿责任的主张未获法院支持。

关于精神损害抚慰金是否按比例进行划分的问题，目前并没有明确的法律规定，实践中也存在不同的判决情况。笔者认为，精神损害抚慰金确定后，应当全额支付，不应再按比例计算。在医疗纠纷中，精神损害不是财产上的损害，无法用财产来衡量，其原则上具有补偿、抚慰的功能，精神抚慰金作为一种独立的补偿项目，是赔偿患者家属因患者死亡结果给其带来的精神损害，不同于医疗费、误工费等实际损失。依据司法解释，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，但是法律另有规定的除外；（二）侵权行为的目的、方式、场合等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受理诉讼法院所在地的平均生活水平。由此可知，法院在确定精神抚慰金时，已经将过错程度等相关因素考虑进去，而如果再按过错比例划分，则有重复处置之嫌。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）