作者：医法汇
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案情简介
患者刘大爷（72岁），因“发现肺占位2月”入住肿瘤医院，诊断右肺占位，拟行右肺占位穿刺活检术+微波消融术，患者经过考虑暂时不同意以上手术，于次日出院。25天后，刘大爷再次入住肿瘤医院，住院病历记载，患者外院行PET-CT后，提示右肺下叶背段占位，考虑肺癌，纵膈4R/6/10R淋巴结转移，建议患者入院行肺肿物穿刺活检后，行肺肿物微波消融+放射性粒子植入。患者及其家属充分沟通后，同意上述治疗方案。入院次日15:50-17:35行肺肿物穿刺活检术+肺肿物微波消融术+肺肿物粒子植入术。
术毕留观过程中，17:40刘大爷出现胸闷、咳嗽，血氧饱和度降至76%，血压维持在102/51mmHg，经抢救后于18:55转ICU持续抢救治疗。23:30, 刘大爷心肺功能及生命体征未见好转，经与患者家属沟通，告知预后，患者家属决定放弃抢救，自动出院，出院诊断：1.休克2.右肺占位变，刘大爷于出院当日死亡。
患方认为，医院术前未做好充分的准备，在未尽到足够的注意义务和全面的告知义务的情况下贸然进行手术，术中更是未尽到高度的注意义务和全面告知义务，致使出现患者离世的严重后果。起诉要求医院赔偿各项损失共计22万余元。
法院审理
鉴定意见认为，根据被鉴定人临床表现及实验室检查结果等，综合分析其死亡原因符合气道分泌物短时间内明显堵塞或气道痉挛为主，但不排除气道损伤可能，导致呼吸、循环衰竭死亡。患者具有手术指征，手术风险术前已充分告知，但知情同意书中未见替代治疗方案告知，存在不足。患者72岁高龄，心肺基础情况相对较差，代偿功能较低，出现并发症后进展快，给医生判断病情及抢救带来一定难度。医方对于此类高危病人，术前对其心肺功能的客观量化评价不充分（如心功能、肺功能检查等）。在术后观察期间，医方在抢救过程中对并发症的原因分析略欠清晰（考虑胸腔出血）,对气道并发症管理措施未尽谨慎注意的义务，存在不足，过错系轻微原因（建议过错参与度为1%一20%)。
一审法院认为，患者本身身体状况较差，出现并发症后进展快，对肿瘤医院判断病情带来困难，而手术并发症不可能完全避免，根据鉴定意见酌定肿瘤医院需对患方的损失承担10%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计6万余元。
患方不服，提起上诉。患方认为，一审认定事实清楚，但认定医院承担10%责任比例过低。并提供市卫健委答复函，告知患方经过调查，医师存在书写诊疗计划有误的行为，已向该医师发出《卫生监督意见书》,责令其立即整改。
二审法院认为，市卫健委答复尚不足以证实医院在涉案诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，一审酌定医院承担10%的责任，并无明显不当，判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
患者在诊疗过程中具有知情权，向患者具体说明替代医疗方案，取得其明确同意是医师的法定义务。在患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医方除了应向患者告知病情、医疗措施、医疗风险外,对于存在替代医疗方案的,应一并告知说明。若医方违反该义务,并由此给患者造成损害,医方应承担相应的赔偿责任。
医务人员在向患者告知替代医疗方案时,应把握以下标准或原则:首先，其所选择告知的替代方案对于具体的患者而言,应有适应症,无禁忌症；其次，所选择告知的替代方案应为当时在临床上比较成熟、接受广泛、疗效确切的方法；第三，该替代方案应为以一名符合当时的医疗水平的理性医师所能并应当知晓的方法，且该方法不限于该医师、该科室、该医院所能开展的范围。同时,应考虑地域性、专门性、紧急性等因素的影响。最后，若某方案的告知与否有足以导致一个理性患者作出不同决定之可能性,则该方案属于应当告知的替代医疗方案。同时,还应适当考虑具体患者的特殊性。总之,医方应以充分尊重患者的知情选择权为基本原则和最终目的。
在医疗损害责任纠纷案件审判实践中，未尽注意义务、延误治疗以及未尽告知义务是医疗机构承担赔偿责任的最主要原因。据医法汇《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》2023年医方因未尽注意义务而败诉的案件占比32.13%，位居第一位；其次是未尽告知义务占比17.99%，较2022年的13.83%，增长4.16%。本案中，医方对手术风险术前已充分告知，但知情同意书中未见替代治疗方案告知，被鉴定机构认为存在告知不足。
另外，本案医生还存在书写诊疗计划有误的行为，卫健委已向该医师发出《卫生监督意见书》,责令其立即整改。根据规定，医疗机构及其医务人员存在未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；未按规定填写、保管病历资料等行为的，县级以上人民政府卫生主管部门可以责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
