作者：医法汇

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案情简介

患者吕先生（74岁），因尿毒症被送至集团医院肾内科就诊，主诉：腹膜透析6年，血透1-年，左侧股体肌力减退半天。入院后紧急完善颅脑CT及全腹部CT，急查生化及血常规等检查。颅脑CT回示：1.右侧外囊出血破入右侧脑室。（出血量约35ml左右）2.左侧外囊软化灶。请神经外科急会诊，与家属沟通后行内科保守治疗，予止血、加强超滤、甘露醇改善脑水肿、改善脑代谢、鼻饲加强营养支持，监测生命体征，定期监测生化、感染指标等治疗。颅内出血灶缓慢吸收，患者神志缓慢恢复，可简单应答，右侧肌力可，左侧肢体肌力0级。住院50天后出院，出院诊断为：慢性肾功衰尿毒症期维持性腹膜透析肾性贫血CKD-MBD血液透析；右侧外囊出血伴血肿破入侧脑室等。

出院当天转入该院康复科继续住院治疗，一月后再次以“尿毒症”转入肾内科住院治疗，住院期间患者出现高热，5天后出现指氧饱和度低下，予加大氧流量及祛痰等治疗后效果仍不理想，后患者突然出现氧饱和度进行性下降，呼之不应，呈深昏迷，大动脉搏动消失，经抢救无效宣布临床死亡。死亡原因：脓毒血症、多器官功能衰竭。患者家属拒绝尸检。

患者家属认为医院存在医疗过错，导致患者死亡，起诉要求医院赔偿各项损失共计84万余元。

法院审理

电子（病历）数据鉴定意见查明，有26条电子病历记录在打印成纸质档病历后仍然被修改一次或多次，造成有几个版本的病历，有4条病程记录在患者出院后被修改，有15条病程记录是在患者出院后新增加的，有1条病程记录在21天后被修改，有1条病程记录在6天之内被修改多达34次，有1条病程记录在13天内经历了15次修改。另外，把取证的电子病历与法院邮寄来的纸质病历进行比对，发现有5条病程记录的内容存在较大不一致，甚至有的表述是完全相反的，说明确实存在不同版本的病历。另查实该医院电子病历管理系统缺乏质控功能，不会保存修改内容的痕迹，故不能直接对修改的内容进行鉴定。鉴定意见为该电子病历不完整、不真实。

文书鉴定意见为，《麻醉知情同意书》上落款处“XXX”的签名字迹不是本人书写，落款处“夫妻”的书写字迹不是本人书写。诉讼中，患方虽然对经双方封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但以案涉电子病历不真实、不完整为由不申请医疗损害鉴定。集团医院申请鉴定，后撤回鉴定申请，不同意申请鉴定。经法院释明，医患双方均明确表示拒绝申请鉴定。经法院咨询当地卫健委，查明电子病历与纸质病历具有同等效力，集团医院尚不完全具备电子病历应用的基本要求。

一审法院认为，集团医院尚不完全具备电子病历应用的基本要求的前提下，电子病历不能作为本案认定事实的依据。纸质病历是由住院电子病历打印形成，已由医患双方在发生争议后共同进行封存，患方对封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但坚持以电子病历不真实、不完整为由不申请鉴定，导致本案鉴定不能，患方没有对自己的诉讼主张完成举证责任，应当承担举证不能的法律后果。判决驳回其全部诉讼请求。

患方不服，提起上诉。二审法院认为，法院不具备医疗专业知识，无法对医方违反诊疗规范的行为作出认定。因此患方主张本案中医院存在医疗过错无需进行司法鉴定，法院可以直接作出认定的上诉理由不能成立。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历与纸质病历具有同等效力。

医疗损害侵权责任的构成要件包括四个方面：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害事实；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员有过错。医疗损害责任纠纷一般情况下适用过错责任归责原则，即患方应当举证证明医疗机构在对患者的诊疗过程中，医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间有因果关系，且医疗机构的诊疗行为存在过错。但在医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料等法定的特殊情形下，可适用过错推定的原则。

因医疗活动具有高度专业性、相当复杂性，同时具有一定风险性，对于诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，患方虽对经双方封存归档的纸质病历的真实性、合法性、关联性无异议，但坚持以电子病历不真实、不完整为由不申请鉴定，导致本案鉴定不能，致使不能通过鉴定的方式查明医方的诊疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系，也不能查明医方在治疗患者的过程中是否具有过错及过错程度。患方没有对自己的诉讼主张完成举证责任，故此，法院认定其应当承担举证不能的法律后果。

另外，本案还涉及病历的真实性问题。医疗机构病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历的书写、修改要严格按照病历书写规范及医疗质量安全核心制度要点的相关规定执行。病历书写、修改应该是真实诊疗行为的记录和完善，而伪造、篡改病历是掩盖诊疗活动失误的一种行为，不是诊疗行为的真实记录。本案中医院实际采取的是住院纸质病历归档管理制度，住院电子病历并未执行归档管理制度。患者住院纸质病历是由住院电子病历打印形成，在发生争议后共同进行封存，患方对封存纸质病历进行质证时认可封存纸质病历的真实性，却以电子病历存在修改、不完整这一事实，主张医院伪造、篡改病历，自相矛盾，故此其主张未得到法院的支持。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）