作者：医法汇

转载请注明来源：医法汇

案情简介

患者隋先生（46岁），因“颈部疼痛10年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”，入住省医院治疗。患者有高血压病史，曾于一年前行结节性甲状腺肿切除术。患者入院诊断为颈椎病（神经根型及脊髓型）、多系统器官功能衰竭、高血压I级中危组、右肾结石。一周后行颈椎前路减压植骨内固定术，术后当晚患者诉咽喉部不适，呼吸困难，面色潮红。医院立即进行抢救，患者出现呼吸骤停，经给予气管切开、呼吸机辅助呼吸等抢救后，患者恢复自主心跳，无自主呼吸，给予对症支持治疗9天后患者血压0/0mmHg，经抢救无效死亡。病历记载死亡原因为脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。经尸检，鉴定意见为：患者符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。患者死亡后，医患双方将“运行中死亡病历”予以封存。

患方认为，医方在对患者的诊疗过程中存在过错，起诉省医院要求赔偿各项损失共计54万余元。

法院审理

诉讼中，医方及患方分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。在对鉴定资料质证时，患方认为双方诉前曾在医院启封病历资料时，因医方在病历中加入了若干材料而发生纠纷，患方为此报警。现封存并存件中长期医嘱单和临时医嘱单等材料存在两个不同的版本，无法辨别医方加入了哪些材料，据此认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据。医方认为封存的是“运行中死亡病历”，启封病历时只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已封存病历进行修改，应当作为鉴定依据。由于双方对病历材料存在争议，导致鉴定程序终结。

一审认为，省医院对患者的死因诊断结论与尸体解剖后所做的死因鉴定结论明显不符。据此可知，省医院对患者手术后的抢救治疗行为因其对患者病情的错误诊断而变得无效，故其医疗过错是显而易见的。患者死亡后，双方在封存病历资料时，都未尽到应有的谨慎注意义务，以至于无法分清哪些是原来封存的资料，哪些是新加入的资料，导致鉴定程序被迫终结，都应承担相应的过错责任。考虑到患者本身原发疾病的固有风险及医患关系中信息不对等等因素，酌情确定省医院承担60%的赔偿责任，赔偿患方各项损失共计31万余元。

医患双方均不服，提起上诉。二审法院认为，省医院对患者的死因诊断结论与尸体解剖后所做的死因鉴定结论存在字面上的差异，但不能因此确定医方诊断错误或存在医疗过错。医方向已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为。本案系因医方的行为导致鉴定终结，故改判省医院承担全部法律责任，赔偿患方各项损失共计51万余元。

省医院不服二审判决，申请再审。省高院再审认为，考虑到患者本身患有高血压、颈椎病、肾结石等多种疾病及原发疾病的固有风险，改判酌情推定省医院承担70%的过错责任较为适宜，赔偿患方各项损失共计36万余元。

患方不服再审判决，向检察院申请抗诉。最高院审理后认为，医方向已封存病历中加插材料的行为不仅扰乱了正常的病历管理秩序，而且行为性质恶劣，最终导致了鉴定意见无法作出、各方责任无法确定的严重后果。在本案中判令由医方承担不利法律后果和完全民事责任，不仅符合相关规定的精神，有利于医疗机构的规范管理，更能体现对患者家属的精神抚慰和合法权益的有力保护。改判维持原二审判决，医方承担全部责任，赔偿患方各项损失共计51万余元。

法律简析

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。在医疗损害责任纠纷案件中，由于医疗行为具有很强的专业性，法官很难凭借自身的认知作出直接判断，故对医疗机构的医疗行为是否符合诊疗规范，是否与患者的损害后果之间存在因果关系等专业性问题，一般都需要委托鉴定来解决，因此鉴定意见往往在案件的审理中具有举足轻重的作用，而病历作为医务人员对患者疾病进行检查诊断以及治疗过程的记录，是进行鉴定的必备材料。

本案系患者住院期间死亡引发的医疗纠纷，医患双方在患者死亡后依法封存了病历，并进行了尸体检验，查明了患者的死亡原因，可以说前期的处理程序中规中矩，没有问题。诉讼中关于医疗过错、因果关系及原因力等方面的问题按照正常程序申请法院委托专业的鉴定机构进行鉴定即能厘清事实，但出现了医方擅自在已经封存的病历中加插材料的行为，由此导致医患双方对病历的真实性产生了争议，致使鉴定程序无法进行，经过一审、二审、再审以及检察院抗诉后的再次审理，最终医方被法院认定为篡改病历。本案虽发生在《民法典》生效之前，适用的是原《侵权责任法》第58条规定，但是《民法典》侵权责任编沿袭了原《侵权责任法》推定过错的规定，《民法典》第1222条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错:…(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。本案中的医疗机构因此承担了全部的法律责任。

目前人民法院审理民事案件，实行两审终审制。案件经过一审和二审，法律已经给了当事人充分的机会和可运用的法律手段，二审判决后即发生法律效力，因此在二审判决书的文末会显示“本判决为终审判决”。但是为了依法纠正已经发生法律效力的错误判决，《民事诉讼法》规定了审判监督程序，赋予了当事人申请再审和申请检察院抗诉的诉讼权利。当事人对已经发生法律效力的判决，认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审。再审判决有明显错误的，当事人还可以向人民检察院申请检察建议或者抗诉。

需要注意的是，当事人可以向人民检察院申请检察建议或者抗诉的情形为：（一）人民法院驳回再审申请的；（二）人民法院逾期未对再审申请作出裁定的；（三）再审判决、裁定有明显错误的。因此，当事人向检察院提出抗诉申请，应当先向法院申请再审，即“先再审，后抗诉”，在当事人申请再审之后，当事人程序救济权利的唯一途径就是向检察院申请检察建议或抗诉。

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，在保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范的同时，也要建立有效的病历资料管理制度，对病历资料的复印、封存、启封等程序进行清单化管理，避免类似本案的情形的发生。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）