肝硬化门脉高压（PHT）是代偿期慢性肝病（cACLD）患者出现并发症的主要原因，其中临床显著门脉高压（CSPH）与静脉曲张、失代偿、肝细胞癌及高死亡率密切相关。非选择性β受体阻滞剂（NSBBs），尤其是卡维地洛（carvedilol），已被证明能显著降低CSPH患者的失代偿和死亡风险，从而改变了肝硬化患者的治疗方式。然而，CSPH的金标准诊断方法——肝静脉压力梯度（HVPG）测量具有侵入性，并不普遍适用。因此，如何在日常临床实践中选择适合NSBB治疗的患者成为了一个关键问题。
非侵入性测试（NITs），如肝脏硬度测量（LSM）、脾脏硬度测量（SSM）及血小板计数（PLT），已被验证可用于CSPH的诊断及预测失代偿。然而，这些方法在单独使用时存在不足，尤其是在LSM值介于15~25 kPa之间的“灰色区域”患者，其诊断结果不确定，需要进一步检查。鉴于现有方法的局限性，一项近日发表于Journal of Hepatology的研究利用PREDESCI试验筛选的cACLD患者队列，评估并验证了一种新的基于NITs（LSM、SSM、PLT）结合内镜检查的算法，以提高CSPH的诊断准确性，并为临床实践和未来的试验设计提供新的工具。研究者表示，通过这种方法，期望能够更准确地识别需要NSBB治疗的患者，从而有效预防肝硬化患者的疾病进展和失代偿。
重要图表摘要
该研究纳入了在PREDESCI试验中接受筛查的代偿期肝硬化患者，这些患者均进行了肝脏弹性成像检查。研究者评估了基于肝脏硬度测量（LSM）和血小板计数（PLT）的模型的性能，然后开发了一种对NITs结果不确定（即“灰色区域”）的患者进行内窥镜检查的算法，并在195名患者的独立队列中进行了验证。
Baveno ⅤⅡ模型表现Baveno ⅤⅡ标准排除CSPH的灵敏度为98%（95% CI：94%~99%），阴性预测值（NPV）为82%（95% CI：50%~96%）。然而，有80名（47%）患者落入灰色区域，这些患者在3年内的失代偿或死亡风险为9%。使用LSM≥25 kPa作为诊断CSPH的临界值，其特异度为82%（95% CI：69%~92%），阳性预测值（PPV）为89%（95% CI：81%~93%），该组患者在3年内的累积失代偿或死亡率为21%。
AASLD模型表现根据AASLD标准（LSM≥25 kPa或LSM＞20 kPa+血小板减少），灰色区域的患者数量减少至63名（37%），但这些标准的特异度为76%（95% CI：63%~87%），PPV为88%（95% CI：50%~96%），仍有29%的CSPH患者在高风险区域之外。灰色区域患者在3年内的失代偿或死亡风险仍为9%。
新算法（结合Baveno ⅤⅡ/AASLD标准和内镜检查）对于AASLD标准诊断CSPH的患者（LSM≥25 kPa或LSM＞20 kPa+血小板减少），研究者在63名灰色区域的患者中进行内镜检查，识别出26名患者存在静脉曲张并将其重新分类为高风险。新算法的特异度为61%（95% CI：46%~74%），PPV为84%（95% CI：78%~88%），灰色区域显著减少至22%（P=0.002），且86%的CSPH患者被正确分类为高风险。根据新算法，灰色区域和低风险区域的患者在3年内均未出现失代偿事件。
新算法在验证队列中的性能验证队列共纳入195名患者，其中122名（63%）存在CSPH，89名（51%）存在食管胃底静脉曲张。中位随访时间为42个月，3年内的失代偿或死亡风险为13.3%。在验证队列中，结合AASLD标准与内镜检查的算法特异度为85%，PPV为91%，灰色区域减少至31%（P=0.003），仅有13%的CSPH患者在高风险区域之外。使用完全非侵入性的算法（结合Baveno ⅤⅡ标准和SSM）也得到了相似的结果。
研究者表示，仅基于LSM和PLT的算法在识别NSBB治疗候选者时表现欠佳。在NITs结果不确定的患者中进行内镜检查可显著改善诊断性能和风险分层。此外，SSM可能作为内镜检查的替代方案，用于完全非侵入性地评估灰色区域患者的风险，但需进一步研究证实。
参考文献：Dajti E, Villanueva C, Berzigotti A, et al. Exploring algorithms to select candidates for non-selective beta-blockers in cirrhosis: a post-hoc analysis of the PREDESCI trial. J Hepatol. Published online September 18, 2024. doi:10.1016/j.jhep.2024.09.014
