导语

这起事故对我们医护人员有何警示？

据浙江政务服务网公示，浙江一医院因造成医疗事故（一级甲等）被行政处罚，涉事值班医师潘某某被暂停 6 个月执业活动，涉事护士花某某被警告、罚款。

行政处罚决定书指出，患者于神经内一科住院治疗期间，值班医生潘某某对患者厉某某并发吸入性肺炎、血氧饱和度反复下降、CT 提示肺部感染加重等病情变化没有充分告知病情并签署病危（重）告知书，没有及时请呼吸科或 ICU 等相关科室会诊，没有提出转 ICU 加强监护治疗，亦没有采取血气分析、加强监测或实施纤维支气管盥洗祛痰等措施。

医疗事故鉴定意见为：医方对患者病情发展及危害评估不足，签字告知不到位。病情变化后医方对患者的救治不够积极全面。最终值班医师潘某某被暂停 6 个月执业活动。

图源：浙江政务服务网截图

2024 年 9 月 12 日，该院护士花某某在患者厉某某 3 时 10 分的病情护理记录单记载「患者血氧饱和度降至 90% 以下，予翻身拍背无效，血氧饱和度下降至 77%，予吸痰，吸出大量黄粘痰，量约 10 ml，血氧饱和度上升至 99%」，在患者 5 时 5 分的病情护理记录单记载「患者呼之不应，血压饱和度下降，呼吸微弱，予吸痰，立即通知医生，予球囊辅助通气」，上述病情护理记录单的时间不准确，当事人的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。

图源：浙江政务服务网截图

这起事故引发了网友的广泛讨论：

有网友认为：“这种事故第一责任人是医院，是责任主体。当事护士及医生属于医院内部处理。”

也有医生表示：“从医一定要谨慎、谨慎，再谨慎，如履薄冰，一点大意都不能有！”

这起事故对我们医护人员有何警示？

一、强化诊疗规范与风险意识

医护人员需对患者病情发展及潜在风险进行动态评估，避免因判断疏漏延误救治时机。此次事故中，涉事医生因对患者病情恶化趋势评估不足，导致救治措施滞后。

对危重患者需加强生命体征监测，如血氧饱和度、呼吸等关键指标，并及时采取干预措施。

规范医疗文书记录，护理记录必须准确、及时，避免时间误差或关键信息缺失，否则可能影响后续诊疗决策和法律责任判定。

二、落实医患沟通与告知义务医生需向患者或家属明确告知诊疗方案、风险及替代方案，确保签字确认流程规范，避免因告知不到位引发纠纷。涉事医生因签字告知环节存在缺陷，被认定为过失之一。三、提升应急响应与团队协作能力对突发危重病例，需迅速启动多学科会诊机制，综合评估并制定全面救治方案。此次事故暴露了医护人员在病情恶化后救治措施“不够积极全面”的问题。通过模拟突发场景训练医护人员的应急反应能力，确保流程熟练、操作规范。四、加强法律与伦理学习医护人员需熟知《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规，明确责任边界，避免因违规操作承担法律后果。此次涉事医护因违反相关条例被行政处罚。强化“以患者为中心”的服务理念，将伦理规范融入日常诊疗行为，减少因态度或责任心问题导致的失误。

来源 | 丁香园、规培医生