各位领导，各位专家，各位同道，大家好。非常高兴能和大家一起交流。我是自于云南中医药大学第二附属医院的范源主任医师。今天和大家交流的内容是，亚临床甲状腺功能减退症的中西医诊治。
接下来谈一谈亚临床甲减的中医诊治。
中医并无亚临床甲减一词，根据不同的症状，可将其归属于“瘿病、虚劳、水肿、梅核气、心悸、不寐、五迟”的范畴。瘿病可由情志、体质、饮食及地域等多种因素导致，情志失调是其重要的致病因素。本病女性多发，情志失调是其重要的致病因素。初期以肝郁气滞为主，气行不畅则津血运行失常，故痰瘀内生；后期则以阳虚为主，病变累及脾、肾、心、肝等脏腑，一是长期痰结血瘀之候；二是日久肝郁及脾肾，引起脾、肾阳气不足，脾肾俱伤，致虚实错杂，而见畏寒乏力、记忆力减退、反应迟顿等症状。
目前亚临床加减的辨证论治尚无统一标准，目前常见分型有：痰气郁滞证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚、阴阳两虚证等；亦有部分学者提出分期论治。
在辨证论治的基础的治疗上，我们的主张：
1，中药内服。
2，对于甲状腺肿大的患者，可以用中药外敷。
3，部分患者也可以采用针灸治疗。
4，也可以考虑一些运动疗法（八段锦、太极）。
我们更主张从肝论治亚临床性甲减，以国医大师张震研究员的疏调气机法为主要的治疗手段，我们以此对亚临床性甲减也进行了一些研究，后面我会介绍一些相关的研究的内容。
中医认为瘿病多见于女性，以离海较远的山区发病较多。女性易因情志不舒而产生肝郁气滞、痰凝血瘀等病理变化，或因长期忧思伤脾，因虚致实，成痰成肿而发为此病。清代名医叶天士也反复提到“女子以肝为先天”，所以我们从肝论治瘿病是有一定的基础的。在古籍当中多数都论及瘿病与情志的密切关系，我们可以在《诸病源候论》、《重订严氏济生方》、《医学入门·瘿病篇》等看到传统中医对瘿病的相关认识。另外，瘿病与饮食和水土也是有一定的关系。
亚临床性甲减的分期一般分为早期和后期。早期往往是因为情志内伤、肝气郁结、郁热伤阴等，后期往往因病久累及阳气而致脾肾阳虚。
甲状腺与中医肝的关系是非常密切的，大家都已经很熟悉了。
运用国医大师张震疏调气机汤以疏调人体气机从肝论治亚临床甲减，对于减轻甲状腺疾病患者的症状，改善生活质量，可起到较好效果。张老的疏调汤大家都非常熟悉了。该方具有疏肝理气，补脾益气，条畅气机，活血行血之功能。主治肝失疏泄脾肾不足，气机失常，气血不畅等证。
临床诊疗当中，我们应用疏调气机汤的同时会根据病人的实际情况随症加减。比如：
甲状腺肿大比较明显的，加浙贝母、夏枯草、重楼、黄药子（小毒）、鳖甲（先煎）、牡蛎（先煎）、王不留行、鬼箭羽、土鳖虫、水蛭。
合并心悸，加生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）、磁石、远志、玄参、百合、丹参，若合并房室传导阻滞者，合用炙甘草汤（炙甘草汤参姜桂，麦冬生地与麻仁，大枣阿胶加酒服，虚劳肺萎效如神）。
怕冷，加桂枝、附子等。
失眠，加酸枣仁、柏子仁（养心安神）、夜交藤（养血安神）、合欢皮（解郁安神）、远志（宁心安神）、龙骨、牡蛎 （镇惊安神）。
乏力， 加黄芪、党参、甘草、太子参等。
便秘，加白术、火麻仁、肉苁蓉、麦冬等。
月经量少，加当归、红花、生地黄、川芎、三七、益母草等。
有一部分亚临床性甲减特别是病因是桥本甲状腺炎的病人，可能会会出现眼症，比如眼胀、畏光、流泪，加菊花、决明子、夏枯草、谷精草、青葙子、密蒙花、桑叶。突眼明显，加雷公藤（性腺毒性）、掉毛草（性腺毒性）、甘草等。
我们现在来探讨一下，疏调气机汤治疗桥本甲状腺炎的合并甲减的临床应用研究。这是我们收集的一部分病例，各选了40例，分为试验组和对照组，是优甲乐联合疏调气机汤与单纯优甲乐治疗的组的比较。结果是效果非常明显，抗体下降的也是比较明显的，另外相关的中医证候积分在治疗前后的对比也有比较明显的一个改善。所以在桥本合并甲减的治疗当中，在使用优甲乐的同时联合使用疏调气机汤效果。那么对亚临床性甲减我们在临床上进行了纯中药治疗，就是单独用张老的疏调气机汤来治疗。
接下来和大家一起交流一下疏调气机汤的一些基础实验。我们先看疏调气机汤治疗甲减动物实验。我们是用60只SD大鼠进行造模，造模后分组。其中有疏调气机汤低中高三个组；另外还有阳性药组，也就是用优甲乐作为阳性药。6周后做了一些相关的比较。
我们可以看到疏调气机汤高浓度组里游离T3、T4升高的速度是比较快的，TSH下降的程度也是比较明显的，另外肿瘤坏死因子α也在下降。
这个是我们做的病理切片。我们可以看到有正常组、甲减组、疏调气机汤低浓度组、疏调气机汤中浓度组、疏调气机汤高浓度组、阳性药组。其中疏调气机汤高浓度组和阳性药组从肉眼观查上，与模型组来比有明显的一个恢复。
我们来看一下疏调气机汤现代药理研。我们对疏调气机汤做了一些药理方面的研究，包括中药化学。我们对疏调气机汤做了指纹图谱研究，用了15批不同产地的药品进行研究。同时对疏调气机汤中7种成分质量分数，有芍药苷、甘草苷、阿魏酸、橙皮苷、柴胡皂苷等7种成分，进行了一些定量的分析。
那么这个是一个色谱图。
这个是一个混合对照品的色谱图。
还有指纹图谱图。
那么从总的结论来看，15批疏调气机汤药材样品的19个共有峰导入软件进行分析，我们可以看到质量的稳定性是比较高的。
那么也做了线性关系考察。
结果表明，15批样品中芍药苷、甘草苷、橙皮苷、柴胡皂苷等成分含量也较高，不同批次之间它们含量有一定的差异，那么它和原药材有一定的关系。11个峰，相似度均大于0.9，说明指纹图谱具有较好的稳定性和可控性。
另外我们也对张老的疏调气机汤的煎煮时间做了一些研究，我们取芍药苷和淫羊藿苷作为一个质控物，得出来的结论是张老的疏调汤进行煎煮的时间最佳为15分钟，即15分钟时，芍药苷和淫羊藿苷的含量是最高的。
另外我们也对疏调气机汤中芍药内酯苷、迷迭香酸及丹酚酸B的含量做了测定。测定的主要目的是为了把疏调气机汤的质控做到最好，使其药性更加稳定，同时也为将来的院内制剂或者新药研发做一些前期的工作。
另外也做了疏调气机汤水提工艺的研究，发现最佳提取工艺为加20倍量的水，浸泡20分钟，煎煮10分钟。这些是此研究相关的一些色谱图。相应的质控的研究显示，疏调气机气机汤在质控方面稳定性较高。
第四部分谈一下，我个人对亚临床性甲减的认识。
我们认为此病的治疗要进行全面综合的考量。首先，情志调护很重要；其次，饮食中碘的均衡摄入也特别重要，所以我们建议在治疗当中多做尿碘的检测，根据尿碘的情况来调整病人的饮食。另外值得注意的是，我们云南是处于缺硒的地区，所以在治疗亚临床性甲减时，我们也要考虑适当的应用硒元素，目前我们主要用的是硒酵母片；还有就是要辨证论治，要结合患者的实际情况制定了相应的方案。
最后我们总结一下。
1、亚临床甲状腺功能减退症的患病率较前增加，但因其常缺乏明显的临床症状和体征，临床上诊断主要依赖实验室检查。
2、治疗上，西医治疗根据患者的甲功情况及临床表现，以及是否为特殊人群（备孕或处于妊娠期的育龄期妇女），决定是否使用优甲乐替代治疗；而中医治疗在改善患者甲功、临床表现上存在一定的优势。
3、根据国医大师张震研究员“疏调气机”理论从肝论治亚临床甲状腺功能减退症，经临床试验及动物实验证实其疗效确切。
4、在治疗过程中，注意硒、碘等微量元素，临床治疗中可根据患者病情，适当补硒、均衡碘摄入。
总的来说，我们应用张老的疏调气机汤，在治疗亚临床性甲减方面取得的一定的成绩。当然我们在这方面还需要进一步的总结和提高。
各位领导、各位专家、各位同道，我今天和大家交流的内容就到这里，希望将来有更多机会与大家交流，也希望大家多提指导性意见和建议，谢谢。
