采写／王舒然

编辑／陈纪英

“因投保人身患恶性肿瘤的诊断，未经组织病理学检查确诊，因此不属于条款规定的重大疾病，赔付0元”。

去年12月，安然给肺癌晚期的妈妈申请理赔时，收到了这样的拒赔通知。

安然的第一反应是“不理解、不接受”。

此时，保险和医学知识都相对匮乏的安然，已经被母亲的重病搞到心力交瘁，既没有精力，也没有心力，去研究专业知识，为自己争取权益。

最终，在蚂蚁人民调解员的帮助下，她拿到了总额8100多元的理赔款。

但并非所有拒赔，都能通过调解扭转结果。有些拒赔，保险公司的理由充分且合理。

比如，章雨曾为女儿购买了百万医疗险。去年2月，女儿不幸确诊先天性脑血管畸形。但购险前，章雨并未注意到“先天性疾病属于保险责任免除范围”这一条款，因此完全无法接受拒赔结果。

其实，保险公司对不符合理赔条件的情况say no，也实属合理——“该赔的赔，该拒的拒”，唯有科学使用保险基金，才能保障全体投保人的合理权益。

而这种人性和理性的极限拉扯，最后的司法救济常常是调解或者诉讼。

蚂蚁保的数据显示，在赔付这一环节中，保司和用户多数情况都能达成一致，在用户存在疑虑进而求助的赔付案例中，最终只有不到1%会走到调解或者诉讼环节。2023年，蚂蚁保平台健康险理赔高达469万人次，而最终进入调解环节的案例只有数百起。

不过，少数保险用户的诉求也应该被关注，而调解员正是这1%诉求的“托底人”。

“你是来帮我的？还是给我洗脑的？”

为安然最终争取到8100多元理赔款的人民调解员，是90后的蔡凯璐。

2023年，浙江省银保调委在蚂蚁集团设立了“蚂蚁调解工作室”，可为蚂蚁保上投保的用户，提供一站式的在线理赔调解服务。

蔡凯璐是首批人民调解员之一。过去小半年，她经手的调解案例，既有高至50万元的重疾款，也有低至2.8元的挂号费。

而无论标的金额高低，蔡凯璐都会全力以赴。因为她也曾有过类似的经历，“自己淋过雨，总会想着为他人撑伞”。

2020年，父亲因脑出血住院，蔡凯璐在ICU门口守了14个日夜，理赔时跑遍了医院各个角落，耗费半个月拿到50多页资料，才走完了赔付流程。

不过，也正因为面对的多是“特殊群体”，调解工作并不轻松。“我们经常面对重疾人群，他们的身体和心理都很脆弱、敏感。”

去年8月，她遇到一位30多岁的年轻妈妈祁雅，后者已是肝癌晚期，治病耗尽了家中积蓄，且已求生无望。

开始考虑身后事的祁雅，想为8个多月大的孩子和年迈的父母，争取总额30万元的重疾理赔款，以安度他们的往后余生。

初期沟通时，蔡凯璐本想基于中立立场，尝试让对方先理解保险条款，但情绪低落崩溃的祁雅很容易“应激”，一度误会蔡凯璐是保险公司的说客，“你到底是来帮我的，还是帮助保险公司给我洗脑的？！”

做调解，不能只靠一腔热血的感性，在和保险公司的沟通中，专业知识和逻辑理性必不可少。

祁雅遭到拒赔的理由，几乎和安然一样——医生采用其他诊疗手段，确诊了祁雅的肝癌晚期，但并未做病理检查，而后者是保险公司理赔的前提。

想要为祁雅争取理赔空间，蔡凯璐必须找到更有力的举证。

为此，半个多月的时间里，蔡凯璐查阅了祁雅50多页的病历资料，研究了上百个医学指标，咨询了多位临床医生，确保准确了解每个异常指标的临床意义。

最终，蔡凯璐总结了3类医学诊断依据——甲胎蛋白肿瘤标志物检测阳性；病人进行了放化疗的治疗方案；肝功能B超、磁共振、CT等影像学检查结果。基于有理有据的举证，终于改变了拒赔的结论。

30多万元理赔款到账那天，祁雅特意跟蔡凯璐通了个电话。确诊肺癌时都没哭的她，那一刻再也绷不住情绪，忍不住嚎啕大哭。她对蔡凯璐说，“我短暂的一生，会永远记得你感谢你”。

每次回想起来这一幕，蔡凯璐都会深受触动，“也许这就是我工作的意义和价值吧”。

可见，举证充分，临床医学和保险行业之间的鸿沟也是有机会“消弭”的。

只是，为何用户通常难以靠自己争取到合理权益？

蔡凯璐认为，一方面，因为临床医学、保险行业的专业知识复杂晦涩，认知门槛较高，用户往往难以清晰完整的认知，进而有理有据的举证。

另一方面，不得不承认，用户期待100%得到全额赔付，而保险公司的运作体系又极为专业严谨，必然存在立场的偏差和利益的分歧。

中立的两难

共情用户，不等于一味“偏袒”用户。

人民调解员角色得以成立的根基便是中立，如此才能确保公正，才能同时得到用户和保司的信赖，成为调停两方的沟通桥梁。

对于那些于理确实不应理赔的情况，调解员要做的，首先是晓之以理，让用户形成合理认知，避免在日后的保险场景中，再度遭遇同样困境。

其次，还要晓之以情，让用户打开心结，纾解不解不满不甘的情绪。

蔡凯璐曾遇到一位六旬老人，因不知道保险理赔设置了1万元的免赔额，愤而投诉保险公司拒赔。

在沟通中，老人多次情绪激动，甚至扬言要去银保监投诉保险公司欺诈。

面对这样棘手的案例，蔡凯璐并未一开始就冷冰冰切入条款，首先认可他的风险保障意识，也理解他拿不到理赔的暴怒。

人民调解员蔡凯璐正在工作

一番安抚之后，发飙的老人冷静了下来，连赞蔡凯璐“很有同理心”，也乐意去核对保险条款，最终认可了“保险公司设定免赔额是为了降低理赔成本和运营风险”的理念。

调解完毕后，老人还表示，以后他会主动宣传保险的理赔机制，还打算把这款保险产品推荐给亲友，“对不合理的理赔敢拒赔，这样的产品才安全”。

不过，中立有时也意味着两难。

面对那些境遇艰难但确实不满足理赔条件的用户，调解员也会受到人性与理性的撕扯——一边真心实意想帮用户，一边却是保险公司的“闭门羹”。

蔡凯璐曾遇到一位30多岁的保险用户。为给父亲治肝癌，她变卖了房产，前后花费50多万元，一度获赔了35万元，又全部投入治疗。

后来，她又把父亲送到了不在保险理赔范围的特需专家门诊，仅仅检查费用就高达2万多元。

上述特需诊疗费用被拒赔后，她不得不套现信用卡维持父亲的治疗。但硬性的规则是不能突破的，所以经过调解，用户依然没有获赔。

这类情况，蔡凯璐每个月会遇到四五起。她通常会提醒对方，未来如果要高额就医，最好提前和保险公司沟通，搞清楚理赔条件，尽量减少拒赔风险。

蔡凯璐当然理解拒赔合理合规，但依然会被那种感同身受的无助感所困扰。

看到更远的意义

做调解，不仅结果重要，效率也是关键。

蚂蚁调解工作室把传统调解的13个步骤极致缩短至5个，基于平台模式，可以一键在线生成调解材料，线上化签署、线上化用章、线上化查看，全程可查看可追溯。

蚂蚁调解工作室数据显示，去年累计调解了数百起保险理赔案件，调解成功率（在拒赔和理赔上，保司和用户达成一致）高达97%。

而且80%以上的调解案例，都能在5个工作日内结案。相比之下，线下调解的完结周期，通常长达数周甚至数月。

针对共性问题，蔡凯璐和其他五位调解员会总结出统一的调解思路，同时，也会和保险公司对标，改进优化流程。

比如，针对“用户未先用医保报销，保险公司只能赔付60%”的调解案例，蔡凯璐和同事们进行了归类，针对“没法用医保、忘记用医保、医保外用药”等不同情形，与保险公司对标好解决方案，包括需要举证什么资料，是否有调解空间等。

流程理顺、标准对齐之后，类似案例的赔付调解，之前需要耗时7～10天，现在基本三天就能完结。

目前，蔡凯璐和团队还试图走到更前端，推动保险公司对模糊条款清晰化，推广保险教育前置等。数据显示，在蚂蚁保用户存疑求助的赔付案例中，95%都是源于用户保险知识匮乏。

如今，多家保司聚集在蚂蚁保的“帮帮说”社区里，对于用户争论和疑虑最多的议题，启动了保险理赔科普以及实操细则优化，引发了1700多万用户的浏览和讨论。

从这个意义上看，身在终端的蚂蚁人民调解员，其实也间接促进了保险行业的良性内卷。受益的不只是权益得到兜底保护的用户，也有得到更多用户信赖的保险行业。

调解机制构建了用户和保司的缓冲地带，向用户理清了理赔和拒赔的清晰界限，避免了双方矛盾的激化，也尽力保护了用户权益。

保险这个行业，需要更多的“蔡凯璐”加入进来。在那些关乎到生老病患的意外与悲喜里，“蔡凯璐们”的善意与理性，既可贵也必要。（文中安然、祁雅、章雨均为化名）