昨日文章《禁食的患者一定要补充葡萄糖盐水吗？--兼谈临床医生诊治过程中的预见力（看病的章法之九）》，引来不少同道对高钠血症治疗的关注，很多同道希望我谈谈对高钠血症的治疗。在此，我想再次强调，对于高钠血症，预防远比治疗更为重要。

高钠血症是指血钠过高并伴血浆渗透压过高的情况，通常血钠浓度大于 145mmol/L。它可引发多种严重并发症，如

脑水肿：高钠血症使血液中钠离子含量升高，导致脑细胞内水分外流，起初可引起脑细胞脱水，但在治疗过程中，如果使用低张液体水化过快，细胞外液渗透压迅速下降，而脑细胞内的渗透压来不及下降，就会发生脑水肿，进而导致头痛、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等症状。

抽搐和癫痫发作：高钠血症会导致神经系统功能障碍，引起神经 - 肌肉兴奋性升高，可能出现抽搐和癫痫发作。

脑出血和蛛网膜下腔出血：高钠血症引起的脑细胞收缩，可使颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，导致静脉破裂，从而出现局部脑内出血和蛛网膜下腔出血。

心力衰竭：高钠血症可导致体内水分不足，血液浓缩，血容量相对减少，从而加重心脏负担，长期可引起心力衰竭，出现呼吸困难、心率加快、胸闷等症状

高血压和心律失常：高钠血症会使血管收缩，导致血压升高，还可能影响心肌细胞的正常功能，引发心律失常。

肾功能衰竭：高钠血症会使肾脏无法正常地排泄体内的钠离子和水分，导致肾脏负担加重，长期可引起肾功能衰竭，出现少尿、无尿、水肿等症状

这些症状不仅给患者带来极大的痛苦，也给治疗带来了巨大的挑战。

我个人是很怕遇到高钠血症的患者，因为处理起来很难，说实话，我自己这边患者很少发生，相关的案例主要是在会诊的过程中碰到的，请会诊的原因往往是2 型呼衰、二氧化碳严重潴留。但是，事实上很多人把因果关系搞错了，其实是因为高钠血症导致患者意识模糊，呼吸中枢受抑制，呼吸驱动力下降，有些还合并了心功能不全，引发支气管粘膜水肿，导致心源性哮喘。由于多种因素共同导致了通气功能下降，引发了二氧化碳潴留，2型呼衰本身又会引起肺性脑病，更加加重了患者意识模糊，形成一个恶性循环。

从治疗角度看，高钠血症的治疗的策略根据体液容量状态、高钠血症发生的速度和程度以及病因，治疗有所不同。

但总的来说，血钠越高治疗难度较大。首先，降低血钠所需要的低渗液体量较大。例如，75kg男性，血浆钠离子浓度为154mmol/L，我们要先计算体内总水量（TBW）=体重 × 60%，即TBW =75×0.6= 45L；然后计算高钠血症情况下理论总水量=（实际血浆钠离子浓度/目标血浆钠离子浓度) xTBW= (154 mmol/L/140mmol/L) x 45L=49.5 L；最后将两者相减，即得出需要补充的液体量，49.5L-45L=4.5L才能够纠正血浆钠离子浓度。

其次，慢性高钠血症患者中降低血钠的速度不宜过快，否则可能导致脑细胞内的渗透压来不及下降，进而引发脑水肿等严重后果。

第三，常用的保钾排钠药物在血钠浓度很高时，效果往往不理想。应用会受到限制。一旦血钠超过 160mmol/L，患者的死亡率会迅速增加，急性发病的死亡率可达 75% 左右，慢性发病的死亡率也在 60% 左右，这无疑给治疗带来了巨大的压力和挑战。

上图 血钠与死亡率的关系

当然，也有人提出采取血液净化的方法治疗高钠血症，这可能是一种最无奈的选择，但是费用高昂，且在治疗期间由于病人情况危重，转运患者和穿刺透析本身的风险也不能忽视。

相比之下，预防高钠血症则更为可行和有效。在日常医疗工作中，我们应从以下几个方面入手进行预防：

一是重视液体管理。在开具液体时，医护人员必须严格遵循用药原则，避免开具不必要的含钠溶液，如 5% 葡萄糖盐水和0.9%氯化钠溶液，以及10%氯化钠液体。对于住院患者，尤其是重症患者、老年患者和小儿等高危人群，应根据患者的具体情况，合理计算每日的液体摄入量和钠摄入量，确保出入量平衡。同时，要鼓励患者多饮水，对于无法自主饮水的患者，应通过鼻饲等方式补充足够的水分，以防止因水分摄入不足而导致高钠血症。

二是加强对原发病的治疗和管理。许多疾病都可能引发高钠血症，如尿崩症、中枢神经系统受损、原发性醛固酮增多症和库欣综合征等。因此，我们在临床工作中要积极治疗这些原发病，控制病情进展，从而减少高钠血症的发生风险。例如，对于尿崩症患者，应及时补充抗利尿激素，以维持正常的水盐代谢；对于原发性醛固酮增多症患者，可通过手术或药物治疗等方式，降低醛固酮的分泌，从而减少钠的重吸收。

三是密切监测患者的电解质水平。这一点至关重要，我们不能仅仅关注血钾的高低，而忽视了血钠的变化。对于高危患者，应每日或每两日复查血电解质，及时发现血钠的异常升高，以便采取早期干预措施。此外，在监测过程中，还应注意观察患者的临床症状，如口渴、少尿、神志改变等，这些症状可能是高钠血症的早期表现，及时发现并处理这些症状，有助于预防高钠血症的进一步发展。

高钠血症的预防工作不容忽视。作为医疗工作者，我们应树立预防为主的观念，在日常工作中加强对患者的液体管理、原发病治疗和电解质监测，将高钠血症的发生风险降到最低，从而更好地保障患者的健康和安全。

以上就是我对高钠血症预防为主的一些看法和建议，与各位同道共勉。