乙肝大三阳患者，病毒量越高（大于2.0E+07 IU/ml），往往提示免疫耐受明显，此时肝脏的炎症和纤维化往往是比较轻的，短时间内发生肝硬化、肝癌的风险也比较低。当然，病毒量越高，传染性也越强，这一点是可以明确的。

乙肝大三阳，病毒量越高，往往肝病越轻。这句话究竟是对还是错呢？

我们先来看看最近诊治的两个临床真实病例再说。这两个患者是堂姐妹。

患者甲，女性，36岁，是堂姐。家族内有多人死于乙肝相关的肝硬化、肝癌，该患者发现乙肝大三阳20多年，每半年定期复查，肝功能和甲胎蛋白持续正常，彩超提示未见明显异常。经人介绍，到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治。

我建议完善相关基础检查，结果很快出来了：谷丙转氨酶 16 谷草转氨酶 18，HBVDNA定量 大于2.0E+08 IU/ml，乙肝表面抗原精确定量高达15万，HBeAg定量 1675.208 S/CO ，肝脏硬度值6.5 Kpa。

分析这些临床资料，可以大致判断该患者的肝脏炎症和纤维化是比较轻（必要时，需要做肝活检）。虽然已经36岁，而且有肝硬化、肝癌家族史，考虑到她近期有生育二胎的计划，我建议她可以暂缓抗病毒治疗，等孕期28周左右再启动抗病毒治疗。

患者乙，女性32岁，是堂妹。该患者发现乙肝大三阳十多年，每半年定期复查，肝功能基本正常（谷丙转氨酶波动在25—40之间），彩超提示未见明显异常。

经其堂姐介绍，找我诊治乙肝。我们医院的相关检查结果出来了：谷丙转氨酶36、 谷草转氨酶 43、 谷氨酰转肽酶 38，HBVDNA定量 大于2.0E+08 IU/ml，乙肝表面抗原精确定量22817.34 IU/ml，HBeAg定量 136.470 S/CO。彩超提示肝脏回声增强、增密、增粗，脾脏大小正常，肝脏硬度值13.6 Kpa。

该患者基本可以明确诊断乙肝肝硬化，必须尽快开始长期抗病毒治疗，而且要密切监测甲胎蛋白、DCP（异常凝血酶原）、彩超等检查，警惕肝癌的发生。

都是乙肝大三阳，病毒量都很高，大于2.0E+08 IU/ml，为什么肝病严重程度相差如此之大呢？

堂姐今年36岁，是真正的免疫耐受期乙肝大三阳携带者，而32岁的堂妹是肝炎活动很多年的大三阳肝炎，在貌似肝功能”正常”的假象掩盖下，肝细胞炎症坏死持续存在，已经发展至肝硬化了。

真正的免疫耐受期乙肝大三阳携带状态，往往具有“三高”和“三低”的特点。“三高”是指高HBVDNA定量（大于2.0E+07 IU/ml）、高HBeAg定量（大于1200 IU/ml）、高HBsAg定量（大于20000 IU/ml）。“三低”是指低转氨酶水平（一般低于参考高值0.5倍，比如参考范围是5—40，相应的低值就是小于20（40X0.5）、低肝脏硬度值（一般小于9.0 K pa）、低年龄（小于30岁）。其实还要加上最关键的“一低”——肝脏炎症和纤维化程度低，这一点有时候不好判断，需要肝活检结果的支持。

32岁的堂妹病毒量大于2.0E+08 IU/ml，但是HBeAg定量只有 136，这种情况说明其体内的乙肝病毒已经发生变异了，估计80%以上是变异的小三阳病毒，这是免疫系统长期反复攻击乙肝病毒造成的。这种情况下，病毒量越高，肝脏炎症和纤维化越严重，发生肝硬化、肝癌、肝衰竭的风险就越高。

所以说，“乙肝大三阳，病毒量越高，往往肝病越轻”，这句话不一定对。对于免疫耐受期患者可能是正确的，而对于大三阳肝炎的患者就是错误的。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜