46岁，病毒8次方，肝功能正常，需要抗病毒治疗吗？

患者，女性，2016年4月到上饶市第二人民医院综合门诊部就诊，当时是46岁。母亲为乙肝肝硬化患者，口服恩替卡韦多年，肝病控制很好。兄弟姐妹多人为乙肝大三阳患者。

该患者的病毒量很高，HBVDNA定量 1.960E+08 IU/ml，HBeAg定量 1466.970 S/CO ，肝功能很正常，谷丙转氨酶14，谷草转氨酶22，甲胎蛋白和彩超等均正常，肝脏硬度值9.5 K pa。

我替她做了肝病进展的风险因素汇总分析：1、46岁；2、母亲肝硬化；3、肝脏硬度值9.5 Kpa；4、高病毒载量。

这种情况下，即使肝功能很正常，仍然有发展成肝硬化的高危性，所以必须积极抗病毒治疗。由于免疫耐受明显，估计后续抗病毒治疗效果不好。

该患者犹豫不决，最终还是不想长期吃药，希望再观察一下。

此后每半年定期复查，肝功能、甲胎蛋白和彩超等持续正常。在我的反复劝说下，2021年9月开始抗病毒治疗，当时是49岁，服用国产替诺福韦。

病毒量从8次方下降至5次方，再下降至2次方就纹丝不动了，最近一次的病毒量反弹至3次方。我建议她改用国产丙酚替诺福韦25毫克联合国产恩替卡韦1毫克抗病毒治疗。

该患者应该给予规范的抗病毒治疗，这一点是毋庸置疑的，无需讨论。但是，对于那些30岁以上，肝功能持续正常，病毒量很高，大于7次方，HBeAg定量＞1200 S/CO（雅培试剂），如何更好地抗病毒治疗，其实大有讲究。

首先，这样的患者的确需要接受规范的抗病毒治疗，否则远期有发生肝硬化、肝癌的高危性。请注意，是远期，是较长时间后发生肝硬化、肝癌的，短期疾病进展的风险其实并不高。

其次要高度重视后续抗病毒疗效不佳的问题。如果不能接受很好的随访和管理，服药一两年后，发现病毒量下降不理想，随意停药，可能诱发严重的肝炎发病，甚至肝衰竭致命！

本来是一个疾病进展相对缓慢的肝病，因为服药后疗效不佳，随意停药，诱发重型肝炎，那真是得不偿失了！

30岁以上，只要病毒阳性，就要考虑积极抗病毒治疗，指南说的没错，但是具体情况要具体分析，我们经常说“尽信书不如无书”，对待指南和专家共识，也是一样的。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜