各位老师，各位同行们，大家好。我是来自昆明市中医医院肿瘤科的武彦琴医生。今天我要跟大家分享的题目是论国医大师张震疏调生血汤在血细胞减少中的应用。那么我们先来了解一下国医大师张震教授，以及疏调生血汤。

张震老是实至名归的国医大师，是云南省中医中药研究院创始人；还是全国多所中医药大学名誉教授，比如上海中医药大学、云南中医药大学、成都中医药大学等等；还是国务院政府特殊津贴获得者；也是云南省的名中医；被卫生部颁发之学习祖国医学成绩优异奖及发扬祖国医药遗产银质奖章，以及全国中医药杰出贡献奖；是云南省中医中药研究院和《云南中医药杂志》的创始人和主编。他先后做过多篇探讨中医学习的学术论文及课题和奖励。张老一生成就无数，其“两态三三”的证候学以及疏调气机学派的创立是最经典的一部分。

我们来看一下张老的两个核心的学术思想。首先是“两态三三”的证候学规律，这是我们张老首次提出的。指的是动态中的原发证、继发证、夹杂症，以及静态中的核心证候、基础证候和具体证候。核心证候是指寒热虚实气血阴阳等病机与症状。病位证候是心肝脾肺肾卫气营血等病机与症状。基础证候有气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀等。具体证候就是由基础证候与病位证候共同组成，比如肝气郁滞，脾气虚等。这些内容有其他老师进行专门的讲解。“一体两翼”是以肝为主体，以脾肾为两翼的治疗平台。

下面我来谈一谈疏调生血汤，以及我的一些体会和心得。

疏调生血汤秉承“一体两翼”法。有些人会问：提到生血、治疗贫血等，不都是从先后天来论吗？《素问•五行大论》：“肾生骨髓”，肾为先天之本，肾藏精，精生髓，髓居骨中化生血液，这是血液生成最主要的来源。《诸病源候论》：“肾藏精，精者，血之所成也”，故有“血之源头在乎肾”。脾为后天之本，气血生化之源，《素问•灵兰密典论》言：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《景岳全书》曰：“血者水谷之精也，源源而来，化生于脾。”《医碥》：“胃中水谷之精气，借脾运化成血，故生化于脾”。《素问•六节脏象论》：“肝……，其充在筋，以生血气”。张震老认为肝主疏泄、肝藏血，与脾肾为母子及相生相克关系，治疗上当调护脾肾与疏利肝气相结合。且古有“有形之血，乃生于无形之气”之说。

疏调生血汤是在疏调气机汤的基础上演化而来。在疏调气机方基础上加黄芪、当归、党参、黄精等补气生血的药，以及补骨脂、淫羊藿、女贞子、枸杞子、菟丝子等滋补肝肾的药。这里要注意了，临床药理学研究提出淫羊藿、地黄具有类雄激素的作用。这里我就提一个病，比如再生障碍性贫血，它的西医治疗里雄激素是一个比较重要的治疗手段。疏调生血汤有疏肝理气、健脾益肾、益气生血的功效。

方中柴胡轻清升发，宣透疏达，可疏解肝郁、调畅气机；郁金行气解郁，为治疗郁证之要药；且善入气分，又入血分，为血中之气药；仙灵脾，可温补肾阳、益精填髓；黄芪可助生血之源，气旺则血生；又可固人体之表卫，抗拒外邪之侵；当归补血活血，可治血虚诸症，与黄芪配伍，可令体内“阴生阳长”气血畅旺，这里可以看出来有一个黄芪当归补血汤的方子；地黄，熟者甘微温，可养血滋阴，治疗血虚及精亏诸证；补骨脂温补肾阳，阳生阴长，有利于血液化生；枸杞子、女贞子具有滋补肝肾、益精养血之效。

疏调生血汤临床常应用于：再生障碍性贫血、血液肿瘤、实体瘤骨转移、营养不良性贫血、放化疗及部分药物所致全血细胞减少、慢性出血、免疫感染及脾亢等诱因所致全血细胞减少等方面。这个时候有人可能会问：疏调生血汤可以应用于免疫引起的全血细胞减少吗？后面我会用引用一些文献来告诉大家，中医的肝不仅仅具有肝的功效，还具有调节免疫的作用。所以疏调生血汤一定程度上可以用于免疫所引的血细胞减少，比如免疫性血小板减少、溶血性贫血、地中海贫血等。

下面我跟大家讲一点我在临床上应用疏调生血汤的一些经验。

由于我是一个肿瘤血液科的专科医生，那么我们先来看一下疏调生血汤在实体瘤相关血细胞减少中的应用。有放化疗后骨髓抑制、肿瘤慢性失血所致血细胞减少、肿瘤慢性消耗所致血细胞减少、肿瘤分泌调控因子抑制骨髓造血、肿瘤骨转移所致血细胞减少性疾病、肿瘤所致感染或免疫功能异常等方面的应用。

那么疏调生血汤应用于血细胞减少以及骨髓抑制方面有什么依据呢？我将从文献的学习、课题成果、临床反馈以及一个医案分析，与大家细细地阐述。

首先文献方面，咱们来看看“一体两翼”法怎么指导化疗后骨髓抑制，“一体两翼”法怎么指导血细胞减少类疾病的治疗，疏调生血汤对血细胞减少的作用。

我先简单介绍一下“一体两翼”法。“一体两翼”法是张老根据70余年临床诊疗实践经验所形成之理念大法，提出以肝为主体，脾肾为两翼，既可促进肝之疏泄条达功能，又能顾护肾脾之先后天之本，结合临床情况灵活施治，反馈良好。

“一体两翼”法论化疗后骨髓抑制

·研究表明抗肿瘤药物大多数都会导致骨髓抑制的发生，尤以铂类为主[1]。

·曹科[2]等认为化疗药物为“外来毒邪”，易损于肾，故化疗后患者不仅表现为气血两虚，绝大多数兼有肾虚，病本在脾肾，病机为脾肾两虚。

·李可馨[3]等认为脾肾虚损是化疗后骨髓抑制的病理基础。

·王晓戎等[4]对241例患者化疗后骨髓抑制的症状进行统计分析，发现患者最多见的依次为倦怠乏力、纳呆食少、脱发、腰膝酸软等症状，脏腑辨证与脾相关者99例；其次是肾虚，占53例。

“一体两翼”法以疏肝调气为主体，同时将健脾补肾维护先后天之本为调摄之两翼。肝主疏泄，又主藏血，脏腑经络冲任之血均受自于肝。《张氏医通·诸血门》: “精不泄，归精于肝而化清血”。脾为后天之本，主运化， 为气血生化之源。《灵枢·决气》: “中焦受气取汁， 变化而赤，是谓血”。肾为先天之本，主骨生髓、藏精。肾藏精，精生髓，精髓化血，精血同源。《张氏医通》 云“血之源头在乎肾”。

张老认为肿瘤为慢性消耗性疾病，患者多久病郁结状态亦或者长期遭受肿瘤影响，情绪焦虑，气机不畅，且肝主疏泄、调畅气机、肝藏血，与脾肾为母子及相生相克关系，故治疗上当调护脾肾与疏利肝气相结合。

“一体两翼”法论血细胞减少

骨髓抑制临床多见贫血、白细胞减少和/或粒细胞减少及免疫力低下发热、血小板减少及出血，中医多见“血虚”证，临床多与肝脾肾相关。

①“一体两翼”法在贫血中的应用。

张氏之“一体两翼”法以肝为主体，脾肾为两翼，既调补先后天之本，使精血化生有源，又疏其气血，使血脉通畅，令其条达而至和平。李达、李琤［5］、潘一鸣等［6］通过总结梁冰教授辨治贫血经验指出贫血多以脾肾亏虚为本，兼夹湿瘀等因素; 潘一鸣总结梁冰教授用药经验发现归肝经最多，次之为脾、肾经。明瑶等［7］从肝脾肾论治纯红再障发现可明显提高血红蛋白含量，孙伟正教授［8］运用调理脾胃、补益肝肾的方法治疗缺铁性贫血，收效甚佳。

②“一体两翼”法在白细胞减少及免疫力低下中的应用。

多数文献验证白细胞减少及免疫力低下与肝脾肾密切相关，与“一体两翼”的理念十分契合。王寅等［9］认为化疗后白细胞减少主要为毒中骨髓、髓不生血，与心肝脾肾亏虚密切相关。曾志勇［10］认为中医“脏腑肝”所对应的实体是西医“解剖脾”及其以“解剖脾”为代表的免疫系统和内分泌系统; 严灿［11］、陈家旭等［12］均指出肝郁患者的免疫机能下降，中医肝主疏泄理论有其现代免疫学基础，中医肝的主体功能应当包括现代医学的免疫系统的功能。

③“一体两翼”法在血小板减少及出血中的应用。

张老之“一体两翼”法指出肝藏血，脾统血，肾藏精，精血同源，脾肾不足则血生化乏源，肝郁脾虚则血不循经，溢出脉外是以出血。李达教授指出血小板减少及出血与肝脾密切相关，调肝扶脾法为治疗血小板减少及改善出血的重要方法，且自拟怡癜饮用于原发性血小板减少症及改善其出血方面疗效可观［13-14］。杜忠海［15］研究发现采用凉血止血、理肝扶脾法治疗血小板减少，能明显改善出血症状，增加骨髓产板巨核细胞及外周血小板数量。

我总结一下。综上所述，无论是西医的血细胞减少还是中医的“血虚”证，均与肝脾肾密切相关，且疏肝调气和血、健脾补肾不仅能够改善贫血、白细胞减少、血小板减少，还能有效改善免疫力，缓解虚劳，减少出血发生等，这与张老以肝为主体，脾肾为两翼的思想不谋而合。

那么今天就暂时讲到这里，下期我继续和大家谈疏调生血汤的相关内容。

参考文献：

［1］郑冬雁，4120例抗肿瘤药物不良反应分析。

［2］曹科,张印,冯宇,等.复方皂矾丸防治小细胞肺癌化疗骨髓抑制临床观察[J].中国中医急症,20 10,19（4）: 600一601,641

［3］李可馨,曹勇.从健脾补肾化瘀法探析化疗后骨髓抑制的治疗[J].中国中医基础医学杂志,2 0 1 2,1 8(4): 4 10一 4 11

［4］王晓戎,李平,吴志丽.肿瘤化疗后中医证候学特征调查研究[J].山东中医杂志，2006,25(1): 18一 20。

［5］李琤，李达 . 梁冰教授因地制宜辨治慢性再生障碍性贫血经验［J］． 中华中医药杂志，2014，29( 10) : 3122 － 3124.

［6］潘一鸣 . 基于数据挖掘分析梁冰岭南辨治慢性再生障碍性贫血用药规律［D］． 广州: 广州中医药大学，2018.

［7］明瑶等.从肝脾肾论治纯红细胞再生障碍性贫血肾阳虚证的单病例随机对照试验［J中国中医药现代远程教育，2019，17( 5):46－49.

［8］王金环，张丽琴，孙伟正等.孙伟正教授应用“补脾益肾， 酸甘化血”法治疗缺铁性贫血经验［J］中医药学报2020，48( 10):56-59.

［9］王寅，吕丽媛，侯丽，等 . 化疗后白细胞减少症的中医药治疗［J］． 北京中医药，2019，38( 8) : 787 － 789.

［10］曾志勇，张力华，罗友华，等 . 从现代医学的角度论中医“肝”和“脾”的实体［J］． 成都中医药大学学报，2004( 3) : 4 －5.

［11］严灿，张斩春，邓中炎 . 肝主疏泄免疫学机制的临床与实验研究［J］． 中国中医基础医学杂志，1995( 3) : 36 － 38.

［12］陈家旭 . 中医肝本质现代研究进展［J］． 中国中医基础医 学杂志，1998( 7) : 3 － 5.

［13］李达，胡永珍，陈瑶等.怡癜饮治疗激素依赖性原发免疫性血小板减少症30例临床观察［J中医杂志，2015， 56( 17) : 1479 － 1482.

［14］苏冬青 . 调肝扶脾法治疗特发性血小板减少性紫癜的临床研究［D］． 广州: 广州中医药大学，2010.

［15］杜忠海 . 凉血止血理肝扶脾法治疗特发性血小板减少性紫癜的临床研究［D］． 济南: 山东中医药大学，2012.