近日,芜湖市皖江江北新兴产业集中区发布《江北新区人才配套项目“5.16”高坠事故事故调查报告》。
报告显示:2024年5月16日上午8时50分许,位于江北新区大龙湾片区的人才配套项目发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失240万元。
经调查认定,该起事故是一起因员工违规作业、安全隐患排查治理不到位造成的建筑施工一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
江北新区人才配套项目“5.16”高坠事故事故调查报告(摘选)
一、事故基本情况
(一)项目概况
江北新区人才配套项目建设地址位于芜湖市合肥路以东、通江大道以南(见图1),科技路以北,规划支路以西。占地面积约62.4亩,总建筑面积约10.8万平米,建设产业园区人才公寓、邻里中心等商业配套。主要建设内容包括:建筑、结构、电气、暖通、给排水、消防、人防、市政、景观、室外附属、室内外装修等。
该项目建设单位为芜湖前*集团,施工总承包单位为安徽*工、皖*建设、芜湖城*集团联合体,监理单位为安徽宇*、上海天*联合体。
该项目装饰装修工程分为三个标段,涉事工程系装饰装修工程专业分包标段三,该标段内容为B区B2#-B5#楼及地下车库内部装饰装修。2023年5月19日,皖*建设委托安徽*工在“安徽*工电子化招标平台”发布“芜湖江北新区人才配套施工总承包项目装饰装修工程标段三”招标公告,安徽紫*中标该标段专业分包。工程专业分包计划开工日期2023年7月25日,验收交付日期2024年8月8日。
2024年5月10日,B3四楼西边户和B5三楼东二户样板房做完之后,因装修方案还没有确定,专业分包的装饰工程处于暂停施工状态,至事发时该标段的劳务工人只有程**一人住在项目宿舍。
图1事故发生项目地理位置图
(二)事故相关单位概况
1.建设单位:芜湖前*集团。
2.涉事工程施工单位:
(1)专业发包单位:安徽*工。
(2)施工管理单位:皖*建设。
该涉事装饰装修工程标段由安徽*工负责该涉事装饰装修工程标段的招标发包工作,工程的具体实施和过程、质量、安全等管理工作由皖*建设负责。
3.监理单位:安徽宇*。
根据安徽宇*与上海天*签订的《联合体协议书》,安徽宇*负责除智能化项目以外的所有监理工作。涉事装修装饰工程标段为安徽宇*监理内容。
4.装饰装修专业分包单位:安徽紫*。
5.劳务分包单位:芜湖海*。
(三)项目合同签订情况
1.施工联合体协议签订情况:2022年7月7日,安徽*工、皖*建设、芜湖城*集团签订了《联合体投标协议书》,组成施工总承包联合体,三方约定:安徽*工作为联合体牵头人负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作;联合体严格按照招标文件各项要求,履行合同。
2.施工总包合同:2022年8月5日,芜湖前*集团就该项目与中标的施工总承包联合体签订《建设工程施工合同》,由上述三家公司进行项目建设。
3.装饰装修专业分包合同:2023年7月11日,安徽*工与安徽紫*签订该项目装饰装修工程专业分包标段三分包合同。
4.监理合同:2022年08月23日,芜湖前*集团与安徽宇*、上海天*签订芜湖江北新区人才配套项目监理合同。
2022年7月12日,安徽宇*与上海天*签订《联合体协议书》,双方约定:安徽宇*负责项目招标范围内的除智能化以外的所有监理工作,同时承诺安徽宇*承担工程量不少于总工程量的70%,且主体结构有安徽宇*承担。
5.劳务分包合同:2023年11月22日,安徽紫*与芜湖海*签订该项目装饰装修工程专业分包标段三劳务分包合同,合同约定:该标段的劳务分包内容由芜湖海*负责。
(四)事故相关单位安全管理有关情况
1.芜湖前*集团
按要求办理了该项目施工许可手续,在施工过程中按合同约定支付安措费和工程款,施工合同、监理合同中对施工单位、监理单位安全管理作出了相关规定和要求,未提出不符合建设工程法律法规和强制性标准的要求,未提出压缩工期要求。组织了对施工现场的安全质量巡查和专项检查,定期组织和参加项目安全例会等,项目实施过程中,针对总包单位涉及安全质量问题罚处违约金4次,共计44万元。
经查,安徽宇*在监理例会上向芜湖前*集团项目负责人员通报有工人私撬电梯的行为后,项目负责人员仅向总包单位执行经理口头提出过要禁止工人危险行为,但没有采取进一步有效管控措施。
2.皖*建设
2023年3月5日,皖*建设成立了芜湖江北新区人才配套项目经理部,项目部建立了安全生产综合管理制度、安全培训教育制度、安全技术操作规程、安全隐患排查和事故处理办法、应急预案等,按计划实施安全教育培训,按要求提取并使用安全生产费用。
经查,该公司项目部施工组织不合理,盲目安排工人单独进入施工现场开展作业;项目部对隐患排查整治工作落实不严不细,项目实施过程中多次出现隐患屡查不改并被建设单位罚处违约金情况,对发现的作业人员违规作业情况督促整改不力;对专业分包单位项目负责人、安全管理负责人等关键人员到岗情况失察失管。
3.安徽*工
经查,该公司作为联合体牵头单位,未有效发挥联合体牵头单位在该项目实施过程中的组织和协调作用,对分包单位管理不到位,对施工项目安全管理情况失管失察。
4.安徽紫*
安徽紫*未制定项目安全管理责任制及相关规章制度,在投标及合同中约定的项目经理、安全员到岗履职不到位,对劳务分包单位芜湖海*的协调、管理不到位。
5.安徽宇*
安徽宇*成立了该项目项目监理部,按要求配备总监理工程和专业监理工程师,定期召开监理例会,对项目实施过程中发现的问题隐患及时督促整改并做好记录。但落实监理单位的安全职责不到位,对专业分包单位关键岗位人员到岗履责不到位的现象没有采取有效措施;对发现的员工违章作业行为督促总包、分包单位整改不力。
6.芜湖海*
该公司为装饰装修工程标段三劳务分包单位,安排了项目现场负责人进驻现场对工程质量、进度、安全等进行实际管理,对劳务派遣工人未进行上岗前安全培训教育,对工人违规作业现象没有采取有力措施及时制止,现场安全管理不到位。
(五)事故发生经过
2024年5月15日,皖*建设任命的项目部安全员王**,受项目部施工员汤*委派,在未提前告知劳务单位、专业分包单位的情况下,直接联系室内装修劳务班组长蔡**,让其于2024年5月16日安排工人施工B2#、B3#楼一层室内腻子。随后蔡**联系班组工人程**,让他于5月16日早上到施工现场等待任务分派。2024年5月16日早上6时30分左右,程**打卡进入工地,王**七点左右巡查到B5号楼,发现电梯停在五层且程**站在电梯旁边,经询问,程**承认其系撬开电梯门乘电梯上至五层。王**现场予以批评教育并责令其离开B5#楼,同时通知劳务单位现场负责人朱**,责令其加强管理。
2024年5月16日上午9时左右,项目部施工员汤*在B区巡查,走到B2#楼一层西单元电梯口听见电梯井里有响声,随后用电梯钥匙把门打开,看见程**右侧躺在电梯井里,头上有安全帽,立即打电话通知项目部。王**、曹**、朱**先后赶到,四人将程**送往皖南医学院弋矶山医院。下午16时47分,程**因抢救无效死亡。
(六)事故现场及勘察情况
事发地点位于芜湖江北新区人才配套项目B2号楼西单元,如图2所示。设备情况:死者跌落电梯井位于B2号楼西单元,其电梯制造单位为:日立电梯(中国)有限公司,设备品种:曳引驱动乘客电梯,安装地点:芜湖市江北新区人才配套保障性租赁住房项目B2号西单元,产品型号HGE-1050-CO90,产品编号23G057448。设备参数为额定载重量1050kg,控制方式集选控制,额定速度1.50m/s,层站门数9层9站9门。
现场情况:电梯轿厢停靠在五层,一层电梯门有被撬过痕迹,涉事电梯尚未安装外呼面板。经查,事发时涉事电梯正处于调试阶段未投入使用,电梯安装单位向项目部告知严禁使用未检验合格投用的电梯,项目部向劳务单位现场负责人及班组长也进行了告知。
图2事故发生位置示意图
图3涉事电梯门撬痕图片
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故共造成1人死亡,死者情况:程**,男,40岁,安徽省潜山市居民。芜湖海*劳务派遣工人,系该工程室内装修工。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定,核定该起事故的直接经济损失为人民币240万元(不含事故处罚)。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
综合涉事人员调查询问及现场勘察结果,该事故直接原因是程**违反工作规定,擅自通过非正常途径打开严禁使用的电梯门(经现场实验,电梯门在关闭状态是可以撬开的),没有注意观察电梯井内情况(轿厢不在他所在的楼层),同时电梯门在关闭状态通过外力打开比较费力,惯性作用使其跌入电梯井,导致事故发生。
(二)事故相关检验检测和鉴定情况
7月3日,安徽新时达检测检验科技有限公司派具有电梯检测资质的工作人员赴人才配套项目事故发生点,对死者所撬开的B2#西侧电梯(设备代码31101005520230647128)进行检测检验和鉴定。该公司具备特种设备(电梯检测机构)电梯检测T1(不含防爆型)检测资质,资质证书编号TS7910025-2025,有效期至2025年8月25日。8月29日,安徽新时达检测检验科技有限公司出具了《电梯检测报告》,检测依据为《电梯自行检测规则》(TSGT7008-2023),检测内容54项,涉及使用资料、通道照明、电梯安全保护装置、电气线路、制动器等。53项检测内容符合,不符合项为:机房通道门门锁无法正常锁紧,无警示标志。
(三)间接原因分析
1.皖*建设,现场安全管理不到位,施工组织混乱,在未事先告知分包单位和劳务单位现场负责人的情况下,盲目安排工人单独进入施工现场开展作业,对工人生产任务组织安排不当。在事发前已发现有工人擅自撬开电梯门乘电梯的违规现象,且监理单位已经向其通报该现象后,未及时消除风险隐患,未有效制止作业人员危险操作。对施工范围内建设工程的统一协调、管理不到位,未有效督促分包单位关键岗位人员及时到岗履职。
2.安徽紫*,未制定项目安全管理责任制及相关规章制度,关键岗位人员项目经理、安全负责人等关键人员到岗履责不到位,对劳务分包单位的安全管理、协调不到位。
3.芜湖海*,没有开展有针对性的安全教育,对工人违规作业现象制止不力。
4.安徽*工,未有效发挥联合体牵头单位在该项目实施过程中的组织和协调作用,未组织实施现场安全隐患排查治理,对施工项目安全管理情况失管失察。
5.安徽宇*,履行监理职责不到位,对专业分包单位关键岗位人员到岗履责不到位现象没有采取有效监理措施,未有效督促施工单位纠正员工违规作业行为。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议不予追究责任人员
程**,芜湖江北新区人才配套项目装饰装修标段三劳务工人,缺乏安全意识,盲目蛮干,在出现私撬电梯的严重违章行为且被批评驱离的情况下,仍进入其他作业面继续撬电梯的危险行为,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)建议给予处罚的个人
1.储**,皖*建设法人代表、该项目的项目经理,对现场安全管理情况失管失察,对分包单位统一协调管理不到位,未按规定及时报告事故信息,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
2.奚**,芜湖海*法人代表,未对被派遣人员进行上岗前安全培训教育,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
3.曹**,皖*建设任命的该项目安全负责人,对施工现场管理不到位,针对多次发现的员工违规作业风险隐患整改不力,建议由应急管理部门对其处以行政处罚,并建议住建部门给予其暂停其与安全生产有关的资格。
4.吕**,安徽宇*任命的该项目总监理工程师,监理职责落实不到位,对施工单位消除安全隐患督促不到位,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
5.刘**,安徽紫*法人代表,未组织制定该工程安全管理各项制度,对项目负责人、安全管理人员到岗履职情况监督不力,未对劳务分包单位进行有效的协调和管理,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
6.齐*,芜湖前*集团项目管理部员工,该项目的项目专员,负责项目实施过程的管理工作。未能有效履职尽责,在对总包单位的监督管理不到位,其履职过程中存在的问题建议由其所在公司进一步核实处理。
(三)建议给予处罚的单位
1.皖*建设,现场安全管理混乱,施工组织不合理,对分包单位的安全统一协调、管理不到位,对现场安全隐患整改不力,对事故发生负有管理责任,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
2.芜湖海*,现场安全管理不到位,未及时发现并制止员工违规作业行为,未对劳务工人进行上岗前安全教育培训。建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
3.安徽*工,未实际履行联合体牵头单位的安全管理职责,对联合体成员单位、项目分包单位统一协调管理不到位,违反了《安全生产法》第四十九条第二款,依据《安全生产法》第一百零三条第二款规定,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
4.安徽紫*,未按要求落实项目经理和安全员等关键人员到岗履职,对劳务分包单位管理不到位,违反了《安全生产法》第四十九条第二款,根据《安全生产法》第一百零三条第二款规定,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
5.安徽宇*,对专业分包单位关键人员到岗履职情况监理不到位,对员工违章行为督促整改落实不到位。违反了《安全生产法》第四十一条第二款,依据《安全生产法》第一百零二条规定,建议由应急管理部门对其处以行政处罚。
(四)其他处理建议
1.昂*,江北新区规划建设部质安科安全负责人。指导督促企业开展警示宣传教育不力,成效不明显,在一个月内连续发生两起建筑施工生产安全事故,建议由江北新区管委会负有管理职责的部门给予其诫勉处理。
2.皖*建设员工徐**、汤*、王**等人,在事故处置中存在的其他违法违规行为,建议由公安部门进一步调查处理。
(信息来源:皖江江北新兴产业集中区管委会)