5岁以下儿童死亡率是全球健康领域最重要、最显著的衡量指标。2022年，全球5岁以下儿童死亡人数首次降至500万以下——达到490万的历史新低，这得益于各国初级卫生保健系统的进步以及疫苗接种服务可及性的提高。但公共卫生领域一直有个被忽视的议题：小儿外科。在这方面，印度过去70年的进步、经验和教训，或能为广大中低收入国家所借鉴，让更多孩子在未来的岁月里庆祝五岁生日。

据报道，印度“5岁以下儿童死亡率为31例/1000例活产”，但这行简单的数字无法反映出现实的残酷：我们可以这样打个比方，一架250座的飞机载满了无辜的孩子，然后飞机坠毁了，无人生还——在印度，每年有3000多架这样的飞机坠毁，平均每天8架。

■ 2015年4月21日，印度马哈拉施特拉邦的Denganmal村，孩子们在一家杂货店旁边玩耍。路透社 /丹尼斯·西迪基

儿童死亡率，尤其是新生儿和婴儿期的儿童死亡率，被认为是反映一个国家卫生系统、发展基础设施和政治经济状况最敏感的指标之一。几十年来，这个指标一直是各国政治和政策的重要议题。

联合国千年发展目标（MDGs）和可持续发展目标（SDGs）将5岁以下儿童死亡率降至42例（印度专属目标）和25例/每1000例活产（全球目标）定为关键指标。尽管印度已经通过改善其卫生保健水平和社会状况实现了相关的千年发展目标，但保持和加速这一进步对于到2030年实现相关的可持续发展目标至关重要。“印度新生儿行动计划”（INAP）旨在到2030年将新生儿死亡率降至个位数，这是一个比全球目标更宏大的展望。

但按目前的趋势预测，到2030年，这两个目标均无法实现，太多工作有待开展。

印度需要儿外科医生的地方

在研究儿童死亡率的时候，人们往往更关注能用药物治疗的疾病，如感染和腹泻。但还有另一种降低儿童死亡率的途径：小儿外科。关注小儿外科是当务之急，这也是疾病负担的变化趋势给我们的提醒：尽管近几十年来5岁以下儿童死亡率有所下降，但这一群体因先天性疾病而需要手术干预的死亡比例正在上升。

急诊和基本外科护理是实现全民健康覆盖（也是可持续发展目标之一）的重要一环。全球有17亿儿童难以获得手术可治疗疾病的护理，如阑尾炎、癌症和先天性畸形（包括唇腭裂）。这一数字在中低收入国家尤其令人警醒，因为他们的儿童人口占比相当大。据估计，中低收入国家有3.96亿5岁以下儿童无法及时获得安全且可负担的基本外科护理。

小儿外科覆盖婴儿期到青春期早期等不同发育阶段的一系列疾病。对儿童生理学认识的加深，加上抗生素和手术材料的改善，印度小儿外科手术的成功率从60年代的20%-30%提高到了今天的90%。及时获得手术治疗能够给儿童患者及其家庭带来希望，但在这个过程中，出现了许多障碍；其中，三大方面应及早予以关注：熟练外科医护人员的可及性、护理的可负担性，以及有效的政策倾斜。

实现全面儿科护理的首要一步是在全国范围内拥有足够数量的小儿外科医生，以处理患者的手术需求。最近的一项分析表明，每百万15岁以下的儿童拥有3.7名儿外科医生的体量能增加手术成功的机会，还能提高新生儿、婴儿和5岁以下儿童的生存率。

■ 2012年3月16日，一个身患癌症的女孩在印度加尔各答癌症中心福利和研究所的儿童病房中休息。路透社/Rupak De Chowdhuri

对于2023年的印度人口规模而言，这个目标相当于有1246名儿外科医生服务于约3.37亿名15岁以下的儿童。截至两年前，印度已有1600名儿外科医生，已经迈过了最低门槛，但这只是最低要求。受过培训的新人的持续流入对维持这一数字至关重要。截至2023年，印度77家教学医院共有236处小儿外科专科培训点，但职位空缺依然存在，小儿外科的职位空缺从19%到75%不等。

把这些数字和相关的疾病负担联系起来分析也很关键。先天性疾病占所有5岁以下儿童死亡原因的比例从1990年的4.3%上升到了2019年的7.9%。这意味着要有效降低5岁以下儿童死亡率，印度需要比过去任何时候都要多的小儿外科医生。研究表明，与通常治疗成年患者的普通外科医生相比，接受过小儿外科专业培训或有更多儿童手术经验的外科医生的治疗结果要好得多——如更低的阴性小儿阑尾切除率和并发症发生率。中低收入国家有限的数据表明，与普通外科医生相比，由小儿外科医生操刀治疗的儿童术后预后效果更优。印度儿外科医生协会主张：“儿童并非缩小版的成年人”，他们呼吁提高小儿外科医生的覆盖密度。

除了人数问题，更严峻的是分配不均给农村地区带来的负担。64%的印度人口居住在农村，大多数村民在需要手术治疗时不得不长途跋涉。社区卫生中心的专科医生短缺率超过80%，而社区卫生中心本应提供基本的外科护理。

从更广的层面上看，由于就诊延迟，中低收入国家农村的病人普遍表现出多种疾病的晚期症状。在印度农村，儿科病例的术前等待时间也很长，这就增加了并发症甚至死亡的风险。因此，解决社区卫生中心外科医生的短缺问题成了降低与基本和紧急手术相关的发病率的关键策略。

吸引乡村外科医生

农村地区缺乏小儿外科医生的原因之一在于，这份工作对许多专科医生没有吸引力，他们在城市里有更多机会。促进农村和非农村医生的定期轮岗可能是解决这个问题的办法之一。

第二个障碍是医疗费。印度的PMJAY组织旨在改善获得低价、优质医疗服务的机会，在他们2018年给出的保险覆盖的1393种手术清单中，小儿外科手术只有35种。某些紧急手术，如阑尾切除术被列入了普外科。

2021年，婴儿出生缺陷的手术和后续护理都未纳入他们的保险计划，这无疑增加了家庭的自付费用。不过，2022年新的保险方案扩大了小儿外科手术的涵盖范围，确保了阑尾切除术等同时纳入了普外科和小儿外科手术清单，让孩子们更易获得保障。

然后，印度还需要进一步扩大小儿外科的保险覆盖范围，在目前的PMJAY的保险清单中，创伤手术仍未列入小儿外科。鉴于交通事故是印度青少年死亡的首要原因，这一点应引起更多关注。

■ 2020年7月23日，印度西部马哈拉施特拉邦的丹德瓦尔村，由于无法上网而错过网课的孩子们坐在户外。路透/Prashant Waydande

另外一个关键是儿科手术的成本问题。一项针对中低收入国家的系统综述指出，腹股沟疝修补术、唇裂或腭裂修补术和阑尾切除术的成本效益比分别为15美元，29美元和36美元，而世界银行针对中低收入国家确定的高成本效益干预措施的门槛是50美元。此外，与印度目前投资的常见公卫干预措施（如预防结核病的卡介苗或针对艾滋病的抗逆转录病毒疗法）相比，小儿外科手术的投资也更具成本效益。

缺乏政策关注是第三大障碍，这也是所有其他障碍的根源。外科在全球公卫领域往往是被忽视的部分，小儿外科在卫生政策的制定过程中更易被忽视。一项涵盖了128个国家的卫生政策、战略和计划的分析发现，尽管几乎所有议程都把儿童健康作为优先事项讨论，但只有7%的具体内容谈及了小儿外科手术问题。

■ 2021年6月9日，印度艾哈迈达巴德郊区一个村庄的医护人员正在给一名儿童做检查。路透社/阿米特·戴夫

印度出台了“国家外科、产科和麻醉科计划”，这也是印度出台的第一项旨在解决手术可及性问题的政策，但在这个计划中，小儿外科手术要么被忽略了，要么被成人手术笼统地带过了，儿童外科护理的独特需求没有被纳入考量。对印度过去70年发表的约40份国家文件进行的全面政策分析发现，其中只有6份提到了小儿外科手术，这说明该领域一直处于被严重忽视的状态。

消除这些障碍，我们或许可以避免成千上万的孩子的死亡和他们的家人承担痛苦。

作者：Vidhi Wadhwani，印度艾哈迈达巴德古吉拉特邦，癌症协会医学院MBBS二年级学生，社会应用研究协会的研究员。

Siddhesh Zadey美国北卡罗来纳州达勒姆市，杜克大学医学院外科学系研究员，社会应用研究协会的联合创始人。

本文译自“思考全球健康”组织的官网文章文章：How Pediatric Surgery Could Help India Reach Its Development Goals