高血压会损伤心血管，糖尿病也会。两者同时存在对我们群众心血管的损伤可谓是如虎添翼，我们的健康可谓是首当其冲。

当两者均存在的时候心血管的并发症要比单独存在要严重。例如视网膜病变加重、肾病进展加快。那么此类患者的降压药我们应该如何选择呢？今天和大家详细地聊一聊。

降压药该如何选择？

对于一般的高血压患者药物的选择范围一般较大，无论是短效的还是长效的降压药都可以服用。但是针对我们高血压和糖尿病同时存在的病友，短效降压药基本不在考虑范围以内。

为什么呢？

其实主要是兼顾保护我们肝脏、肾脏、心脏等靶器官，同时也是为了达到长期平稳降压的效果，更好地改善昼夜血压的波动，防止多次服药出现的漏服、过服现象。

什么时候开始服药呢？

社会生活水平的提高，饮食模式的改变高血压伴糖尿病的人群比例越来越高。是不是年轻我就可以拖一拖等一等，年龄大我就应该立即服药呢？

要谨慎！

根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》对于初次诊断为高血压的患者以及既往存在高血压的患者均有严格的就诊流程图。服药也并不是千篇一律的随时进行。这其中涉及到是否存在糖尿病、肾病以及其他靶器官损伤的情况进行评估。

同时对于初次诊断为高血压的患者还要加入生活方式改变的干预措施，如果是低危级高血压可以动态监测改善，如果是高危级高血压则必须立即服药治疗。

注意这里的低危和高危并不是高血压的分级，这里面考虑到了是否存在靶器官的损伤。

一般情况下涉及到靶器官的损伤均属于危机范畴。

危险因素一般包括：高盐饮食、BMI≥24Kg/平方米、存在饮酒行为、遗传史等

因此如果伴有糖尿病的患者在初次判定为高血压的患者且血压在收缩压为130-139 mmHg 或舒张压力 80-89 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过 3 个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动。如血压不达标，应采用药物治疗。对于血压≥ 140/90mmHg 的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗。根据指南规定，如果我们还伴有一定的蛋白尿，则必须直接接受药物治疗。那么选择哪种降压药好呢？

针对高血压合并糖尿病的患者，国家的指南有明确的指导建议。首选药物为血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂为降压首选药物， 当单一药物控制效果不佳时，可考虑2者其中之一搭配其他药物作为为基础的联合用药。。

为什么这样安排呢？

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也就是我们常见的如氯沙坦、如缬沙坦带有沙坦字样的药物。此类药物除了具有降压作用以外，还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用，适用于高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、 高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿的患者。但是高血钾或双侧肾动脉狭窄患者需禁用，因为此药会扩张肾小球出球小动脉，导致肾脏的过滤效果变差引发血液水平各种代谢废物增高，加重肾毒性。

血管紧张素转化酶抑制剂也就是我们常见的如卡托普利、依那普利带有普利字样的药物。它可以很好地舒张血管降低血压，是一款基础的降压药之一同时，该药物还可以降低肾血 管阻力，增加肾脏血流。预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展。与沙坦类药物相同的是，也存在一定的几率引发肾脏过滤效果降低，因此伴有双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。

因此这两款药物是国内外众多指南均推荐作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量有助于提高降压效果，能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其保护靶器官。

当上述两款药物单一治疗不明显的时候，可以考虑二者其一搭配钙通道阻断剂、利尿剂使用，二联方案也是可行的。例如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦字样）+利尿剂（噻嗪字样）具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。血管紧张素转化酶抑制剂（普利字样）+ 　钙通道阻滞剂（硝苯地平字样），CCB可以作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。也是指南推荐的方案。

但是沙坦字样与普利字样的药物不可以同时搭配服用，主要是因为二者具备相同的副作用，同时搭配可出现高钾血症、晕厥及肾功能不全的情况。

总结

高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险，特别是合并糖尿病的患者风险相对较高，因此根据指南要求血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂是首选的治疗药物。

在服药的同时我们要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度，合并糖尿病患者的血压可控制在 130 / 80 mmHg 以下即可。

希望大家明白治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，一定要避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。

（以上有关高血压药物的选择内容仅供科普，并不具备任何的诊疗价值，药物不可以随意搭配，高血压药物的选择需要经专业医生评估决定。）

希望可以帮助大家。

参考文献：

1、国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第 2 版） [J]．《中国医学前沿杂志》，2017 ， 9（7）：28-127

2、中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南( 2018 年修订版） [J]．中国心血管杂志，2019 ，2（24）：24-56