甲状腺疾病作为内分泌系统的常见病症，严重影响着患者的健康与生活质量。2024年甲状腺疾病相关指南共识在甲状腺功能异常和结节性甲状腺疾病的临床处理方面有了诸多关键更新，为临床医生提供了更为科学、精准的指导，对优化患者诊疗方案、提升治疗效果意义重大。本文将对其进行整理，以飨读者。

甲状腺功能异常诊治更新

（一）甲状腺功能亢进症（简称甲亢）

1.诊断标准微调：诊断甲亢时，血清促甲状腺激素（TSH）持续低于正常参考范围下限，同时甲状腺激素[T3、T4或游离甲状腺素（FT3）、游离甲状腺素（FT4）]升高，且排除其他非甲状腺疾病导致的中枢性TSH抑制，是关键依据。2024版相关指南着重强调TSH检测的敏感性，推荐使用高敏TSH检测方法。从分子机制角度来看，高敏TSH检测方法基于先进的免疫化学发光技术，能够精准识别血清中极微量的TSH变化。在一项针对500例疑似甲亢患者的多中心研究中，使用高敏TSH检测方法后，亚临床甲亢的检出率提升了15%。这表明新的检测方法有助于更早发现疾病，及时进行干预，为后续治疗争取宝贵时间。

2.治疗方案优化：药物治疗依旧是多数甲亢患者的首选。丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑是主要的抗甲状腺药物。从药理机制而言，丙硫氧嘧啶不仅能抑制甲状腺激素的合成，还能在外周组织抑制T4向T3的转化，对于肝功能异常或处于妊娠早期的患者，优先考虑丙硫氧嘧啶，因其通过胎盘的量相对较少，对胎儿的潜在影响更小；甲巯咪唑则通过抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，使氧化碘不能结合到甲状腺球蛋白上，进而抑制甲状腺激素的合成，在疗效和用药便利性上表现出色，更适用于非妊娠患者。放射性碘（131I）治疗适用于药物治疗无效、复发或存在手术禁忌证的患者，其原理是利用甲状腺高度摄取和浓集碘的特性，131I衰变时释放出的β射线，在组织内射程仅2 mm，可对增生的甲状腺组织进行破坏，达到治疗目的。指南细化了其剂量调整原则，需综合考量甲状腺大小、摄碘率等因素。手术治疗适用于甲状腺肿大显著、有压迫症状或怀疑恶变的患者，手术方式的选择需结合患者具体病情，如甲状腺次全切除术、甲状腺全切除术等，不同手术方式对患者甲状腺功能及预后有着不同影响。

（二）甲状腺功能减退症（简称甲减）

1.诊断流程简化：血清TSH升高，FT4降低，即可确诊原发性甲减。对于TSH轻度升高但FT4正常的亚临床甲减患者，2024版指南强调结合甲状腺自身抗体[如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）]检测结果判断是否进行干预。TPOAb和TgAb是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，当抗体阳性时，提示甲状腺存在自身免疫损伤，若此时TSH大于10 mIU/L，建议启动甲状腺激素替代治疗。从临床研究数据来看，在TSH轻度升高且抗体阳性的亚临床甲减患者中，启动甲状腺激素替代治疗后，患者心血管疾病风险、认知功能减退风险等均有所降低，这一更新使亚临床甲减患者的治疗决策更加科学，避免了不必要的过度治疗或治疗不足。

2.治疗目标细化：治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平维持在正常范围。对于老年患者、合并心血管疾病的患者，治疗目标适当放宽，防止因甲状腺激素补充过量加重心脏负担。左甲状腺素（L-T4）是主要治疗药物，其在体内的代谢过程与甲状腺自然分泌的甲状腺激素类似，通过补充外源性L-T4，维持机体甲状腺激素水平稳定。指南明确了不同年龄段和病情患者的起始剂量和调整方法。例如，对于老年患者，起始剂量通常较低，且调整剂量的间隔时间相对较长，以确保治疗的安全性和有效性，这是因为老年患者机体代谢相对缓慢，对甲状腺激素的耐受性较差，需谨慎调整用药剂量。

结节性甲状腺疾病临床处理更新

（一）甲状腺结节评估

1.超声检查优化：高分辨率超声是甲状腺结节评估的首选方法。2024版相关指南更新了超声特征对结节良恶性的判断标准，如纵横比＞1、边界不清、低回声、微钙化等特征更提示恶性可能。从影像学原理来讲，恶性结节由于其细胞增殖活跃、形态不规则，在超声图像上表现为纵横比增大、边界模糊；低回声则与结节内部组织结构紊乱、细胞密度增加有关；微钙化是由于肿瘤细胞生长过程中钙盐沉积形成。同时，引入超声弹性成像技术，通过检测结节的硬度辅助判断结节性质。研究显示，超声弹性成像技术结合传统超声特征，对甲状腺结节良恶性判断的准确率可提高至85%，其原理是基于恶性结节内部细胞外基质成分改变，硬度增加，在弹性成像中表现为不同的弹性评分，为临床诊断提供了更有力的支持。

2.细针穿刺活检（FNA）指征明确：对于直径大于1 cm的实性低回声结节，或直径虽小于1 cm但超声提示有恶性特征的结节，建议进行FNA。对于儿童、有甲状腺癌家族史、颈部有放射线暴露史等高危人群，FNA的指征适当放宽。从分子遗传学角度来看，儿童甲状腺结节、有家族遗传背景及放射线暴露史的结节，其基因发生突变的风险增加，如BRAF基因突变在甲状腺癌中较为常见，因此对于这类高危人群放宽FNA指征，有助于更精准地筛选出需要进一步检查的结节，避免漏诊恶性结节，同时减少不必要的穿刺活检。

（二）治疗策略

1.良性结节处理：确诊为良性的甲状腺结节，若结节较小且无症状，建议定期随访观察，随访间隔一般为6~12个月。若结节较大出现压迫症状，或影响美观，可考虑手术切除、射频消融等治疗方法。射频消融术具有创伤小、恢复快的优点，其原理是通过射频电流产生的热量使结节组织发生凝固性坏死，达到消除结节的目的，适用于不能耐受手术或拒绝手术的患者，但需严格掌握适应证。在临床实践中，射频消融术的应用使许多患者避免了传统手术的创伤，术后恢复时间明显缩短，提高了患者的生活质量。

2.恶性结节处理：甲状腺癌的治疗以手术为主，根据肿瘤的病理类型、分期和患者的具体情况，选择甲状腺叶切除、甲状腺全切或颈部淋巴结清扫术。不同病理类型的甲状腺癌，如乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，其生物学行为和预后差异较大，手术方式需根据具体情况精准选择。术后根据病理结果和复发风险分层，决定是否进行131I治疗和TSH抑制治疗。对于低危患者，TSH抑制目标适当放宽；高危患者则需更严格地控制TSH水平。这一分层治疗策略使甲状腺癌的治疗更加个体化，从肿瘤生长调控机制来看，TSH可刺激甲状腺癌细胞生长，通过抑制TSH水平，可有效降低肿瘤复发风险，提高治疗效果。

特殊人群甲状腺疾病处理更新

（一）妊娠期甲状腺疾病

1.妊娠期甲亢：妊娠期甲亢对母体和胎儿均有不良影响，如早产、流产、胎儿生长受限等。治疗首选丙硫氧嘧啶，在孕中期可根据病情调整为甲巯咪唑。指南强调定期监测甲状腺功能和TRAb水平，TRAb即促甲状腺激素受体抗体，其可刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成，通过监测TRAb水平，能及时了解甲亢病情变化，调整药物剂量，避免药物对胎儿造成不良影响。临床研究表明，严格按照指南进行监测和治疗的妊娠期甲亢患者，胎儿不良结局的发生率显著降低。

2.妊娠期甲减：妊娠期甲减会影响胎儿的神经智力发育，增加早产、低出生体重等风险。一旦确诊，应立即启动L-T4替代治疗，且剂量通常比非妊娠患者大。这是因为妊娠期母体对甲状腺激素的需求增加，且胎盘会摄取部分甲状腺激素，因此需加大补充剂量。治疗目标是使TSH尽快达到妊娠特异性参考范围。及时有效的治疗可显著改善胎儿的发育情况，降低不良妊娠结局的发生风险，从神经发育学角度来看，甲状腺激素对胎儿大脑神经元的增殖、分化和迁移起着关键作用，缺乏甲状腺激素会导致胎儿神经系统发育障碍。

（二）儿童甲状腺疾病

1.儿童甲亢：多由Graves病引起，治疗方法包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。药物治疗是首选，剂量需根据儿童的体重和病情进行调整。从儿童生理特点来看，其机体代谢旺盛，药物在体内的代谢和清除速度与成人不同，因此需精准调整药物剂量，以确保治疗的安全性和有效性，减少药物不良反应对儿童生长发育的影响。放射性碘治疗和手术治疗需谨慎选择，严格掌握适应证，这是因为儿童甲状腺对放射线更为敏感，放射性碘治疗可能增加日后甲状腺癌及其他恶性肿瘤的发生风险；手术治疗也可能影响儿童甲状腺的正常发育及功能。

2.儿童甲状腺结节：儿童甲状腺结节的恶性率相对较高，一旦发现，应积极进行评估。对于可疑恶性结节，应尽早进行FNA或手术切除。从儿童肿瘤学角度来看，儿童甲状腺结节的恶性病理类型多为乳头状癌，且儿童处于生长发育阶段，肿瘤生长速度相对较快，早期诊断和治疗对于儿童甲状腺结节患者的预后至关重要，可有效提高治愈率，降低复发风险。

2024年甲状腺疾病相关指南共识在甲状腺功能异常和结节性甲状腺疾病的临床处理上有显著更新，临床医生应深入学习这些更新点，结合患者的个体情况，制定精准的诊疗方案，以提高甲状腺疾病的治疗效果，改善患者的预后。在临床实践中，若遇到复杂病例，应加强多学科协作，如内分泌科、超声科、病理科、外科等多学科联合，共同为患者提供最佳的医疗服务。

编辑丨杨坤

审核丨卢璐