病例介绍：

患者34岁，孕27周，发现血糖升高5天，妊娠前体重90kg，妊娠前属于肥胖体型，孕8周时于营养科就诊，自觉食欲较好，后于营养科进行规律复诊，绘制孕周与体重增长评价曲线，均未超过上限值。

患者为妊娠前肥胖体型，既往孕1产0（G1P0），否认肝炎、结核、糖尿病、高血压等慢性病史，否认外伤手术史，否认药物食物过敏史；配偶体健。家族中父亲有高血压病史。

1.体格检查

身高168cm，妊娠前体重90kg，现体重90.7kg，妊娠前 BMI 31.9kg/m²。无水肿，无胸腹水，皮肤弹性好。

2.实验室检查

OGTT： 空腹血糖5.22mmol/L； 服糖后1小时血糖10.54mmol/L； 服糖后2小时血糖10.85mmol/L；血红蛋白132g/L；血清铁55μg/dl；血清铁饱和度13.77%；铁结合力399.4μg/dl； 糖化血红蛋白4.8%； 总胆固醇4.43mmol/L； 甘油三酯1.06mmol/L； 血钙2.47mmol/L；尿葡萄糖（–）；尿酮体（–）。

3.饮食史

（1）一日正餐3次，无加餐。

（2）进食情况：主食量200g；蔬菜250g；水果500g；肉类250g；蛋类50g；奶类500g；大豆类5g；坚果类20g；零食150g。

（3）偶尔喝含糖饮料。

（4）不经常吃外卖。

（5）进餐速度快，口味重（辣/ 咸）。

（6）无食物过敏及不耐受。

根据上述情况，本例患者膳食评价：蔬菜摄入不足，肉类及水果摄入过量，零食不健康。

每天活动量2000～6000 步；运动形式主要为晚餐后散步，无规律运动习惯。

本例患者妊娠前肥胖，妊娠期糖尿病。

（1）饮食医嘱 糖尿病饮食（妊娠期）。

计算妊娠前BMI（kg/m²）=90/1.68²=31.9，其标准体重（kg）=身高（cm）–105 = 168–105=63。

妊娠27周加5天临近妊娠晚期，该孕妇为轻体力劳动者，推荐摄入能量为25～30kcal/（kg·d）+450kcal，总能量为2025～ 2340kcal，取妊娠晚期能量最低值2025kcal。

（2）妊娠期糖尿病能量建议 该孕妇妊娠晚期的能量建议为2025kcal。

（3）三大营养素分配比例及选择要点 饮食指导方案（2025kcal）见下表。

该食谱总能量为2019kcal，蛋白质为90g，脂肪为65g，碳水化合物为268g，三大产热营养素占总能量的比例分别为蛋白质占18%、脂肪占28%、碳水化合物占54%，优质蛋白质占总蛋白质的58%，符合标准。

选择食物时应注意：主食应粗细搭配，全谷类及杂豆类不少于1/3，避免粥类；增加叶菜类摄入，叶菜类在蔬菜中的比例应为2/3以上；每天补充鸡蛋一个；选择食用去皮禽类与精瘦肉，鱼虾每周应摄入2～3次；避免食品中的添加糖，可选择无糖酸奶、无糖豆浆等；避免饮用含糖饮料；水果应于两餐之间食用，每次100g左右，优先选择低升糖指数水果；减少油脂较多的食物，坚果每天摄入不超过10g。

（4）与疾病相关的营养素补充量及食物来源，需限制或减少的膳食营养素成分

1）推荐每天碳水化合物不低于150g，这对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，选择等量碳水化合物食物时可优先选择低血糖生成指数食物。

2）保证富含优质蛋白质的食物，如肉类、蛋类、奶制品、豆制品。

3）脂肪：应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，不应超过总摄入能量的7%；单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上；鱼类尤其是深海鱼类的脂肪中饱和脂肪酸含量较低，并可提供ω-3多不饱和脂肪酸，这对孕20周后胎儿脑和视网膜的功能发育极为重要，可作为动物性食物的首选。

4）妊娠期叶酸、铁、维生素D的需求量增加了1倍，钙、磷、维生素B1、维生素B6的需要量增加了33%～50%，锌、维生素B2的需要量增加了20%～25%，维生素A、维生素B12、维生素C、硒、钾、生物素、烟酸和每天总能量的需要量增加了18%左右。因此，建议妊娠期适当增加瘦肉、禽类、鱼类、奶制品、新鲜蔬菜水果等。

5）膳食纤维：推荐每天摄入25～30g，其富含于叶菜类、粗粮等食物中，膳食纤维具有增强饱腹感、平稳血糖、预防便秘等作用，应保证每天足够摄入。

（5）餐次分配及特殊要求 每天3次正餐加3次加餐，定时定量；细嚼慢咽，避免进食过快；加餐食物优先选择能量较低的食物，避免选择薯片、蛋糕、蜜饯、巧克力、含糖饮料等高能量食物；避免睡前1 小时内进餐；避免在外就餐。《中国2 型糖尿病膳食指南（2017）》推荐进餐时优先吃蔬菜，再吃肉、蛋，主食放在最后，进餐顺序的改变有助于减少血糖波动。食物烹调方式以蒸、煮、炖、焯等为主，避免油炸、油煎、烤、熏制食物。

发给患者血糖、体重及饮食记录表，每2 周到营养科门诊随诊，以便随时调整饮食。

（6）运动建议 每餐30分钟后进行中等强度的运动，可自运动10分钟开始，逐步延长至30分钟，可穿插必要的间歇，最好是户外活动，以接触阳光，如散步、做操等，有利于维持体重的适宜增长和自然分娩，改善维生素D的营养状况，促进胎儿骨骼发育和母亲自身的骨骼健康。血糖水平＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L时应停止运动；注意在运动中携带糖果，当发生眩晕、心悸、出汗等低血糖反应时及时补充；运动期间如出现腹痛、阴道流血、憋气、胸痛、肌无力等，应及时就医。

该孕妇自觉执行饮食运动指导方案，规律复诊。回顾其膳食日记，针对发现的饮食问题与饮食误区给予指导改正；回顾其血糖记录，均在血糖控制标准范围内，见下表。

该孕妇整个妊娠期体重增加1.25kg，经过营养治疗后，尿酸水平也随之降低。该孕妇于妊娠早期规律就诊于营养科，能够按照妊娠期饮食指导方案执行，整个妊娠期未发生贫血，糖化血红蛋白值在就诊过程中也呈下降趋势。该孕妇不同妊娠期生化指标变化见下表。

妊娠期自测血糖，空腹血糖4.4～5.1mmol/L，餐后2小时血糖5.5～7.1mmol/L。妊娠期体重共增长1.25kg。孕39周临产，左枕前位顺娩一足月活女婴，体重3120g。产后3 天于营养科复诊，给予哺乳期饮食指导。两年后患者于营养科就诊复查，减重效果尚可。减重过程中查出早孕，停止减重，给予二胎妊娠期营养指导，其间于营养科规律复诊，妊娠26周行OGTT，结果为空腹血糖4.62～7.45mmol/L，餐后2小时血糖6.89～7.45mmol/L，自然临产，以右枕前位助娩一足月活男婴，体重3240g。

患者在第一次妊娠中，通过整个妊娠期规律复诊，对妊娠期营养相关知识有了一定的认识与了解，在整个妊娠期中能做到较好的自我管理，从而在第二次妊娠时，经过规律复诊与自我管理，26周的OGTT正常。

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——赖建强主编寄语

赖建强，研究员，医学博士，博士研究生导师，注册营养师，就职于中国疾控中心慢病和老龄健康管理处。兼任中国营养学会常务理事、中国营养学会妇幼营养分会副主任委员等社会职务。

从事妇幼营养、慢病防控工作，关注生命早期营养与健康促进，开展母乳营养功能成分和特需产品研发，推动营养评估和疾病管理技术创新，参与营养政策和标准研究。

汪之顼，教授，医学博士，就职于南京医科大学公共卫生学院。兼任中国营养学会常务理事、中国营养学会妇幼营养分会主任委员、中国营养保健食品协会母婴营养专委会主任委员、国家卫生标准委员会营养专业专委会委员、国家健康科普专家库首批成员、中国疾病预防控制中心达能营养中心科学委员会委员、中华医学会围产医学分会围产营养与代谢学组副组长、江苏省营养学会理事长等社会职务。

先后承担多项国际基金项目、国家科技支撑计划项目、自然基金面上项目、国内横向科研基金项目课题。参与起草制定《中国孕期、哺乳期妇女和0~6岁儿童膳食指南(2007)》。参与主译《现代营养学》第8版和第9版。

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