循证医学的实施步骤简言之包括3个方面：第一步是找什么证据（如何提出临床问题）；第二步是如何发现证据（如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们）；第三步是用这些证据做什么（如何迅速测定已找到证据的可靠性、正确性和可应用性，以及如何将其用于解决临床问题）。

具体来讲可包括5个步骤：①提出临床问题；②寻找证据；③评价证据；④应用证据；⑤后效评价，即对实施结果进行追踪和再评估，修正错误，发现更好的方法。

01

确定一个需要回答的问题

将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为来自具体患者的明确问题时，可采用国际上常用的PICO格式（表1和图1）。

表1 临床问题的PICO格式

图1 临床问题组成PICO 的示例

注：ACEI. 血管紧张素转化酶抑制剂；CCB. 钙通道阻滞剂

临床问题包括：

(1) 临床表现，如何正确获得和解决从病史及体检中得到的发现；

(2) 病因，如何确定疾病的原因；

(3) 诊断试验，为了肯定或排除某一诊断，在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上如何选择诊断试验并解释其结果；

(4) 鉴别诊断，当考虑到患者临床病变的可能原因时，如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排序；

(5) 治疗，如何选择对患者有好处而无害处的治疗手段，从效果及费用和患者意愿方面决定是否值得采用；

(6) 预后，如何估计患者可能产生的临床过程及可能产生的并发症；

(7) 预防，如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的概率，如何通过筛查早期诊断该病。

总之，要提出一个好的临床问题，需要具有扎实的基础和临床专业知识及技能，深入临床实践，善于思考，跟踪本专业研究进展，学会从患者角度考虑，就容易提出构建良好的问题。

02

寻找能够回答这个问题的最佳证据

根据上述的PICO 模式进行文献检索，临床医师必须具备证据检索的基本技能。首先确定检索资源并制订检索策略。

如果查到新近的、标有证据级别和推荐意见、高质量的相关临床指南，可以省去下面的证据评价。在各类循证医学资源中，“ 美国国家指南文库”（NGC）集中了全世界不同国家所制订的诊疗指南，直接将证据应用于指南中，并对证据进行了评价定级。NGC 能够为两个或更多指南进行并行比较，综合报告相似性和差异性，并提供不同国家制订的指南比较，对国际健康实践的共同点和差异的分析。

03

证据的评价

主要评价该研究结果的真实性、影响力（作用的大小）和可应用性（临床实践应用）。可以针对不同临床类型的关键问题，进行快速评估（表2），如果答案是否定的，那么它的真实性值得怀疑。如果找到真实性好又能够回答所提出的临床问题的答案，测定其结果的作用大小和精确性（95%可信区间），并思考有显著统计学意义的结果是否也有临床意义？

表2 快速评阅文献需要回答的关键问题

04

将高质量的证据用于患者

决定用该研究结果帮助您处理患者时，需要考虑研究结果是否与您的问题和患者有关，能否在真实的世界中实施。并思考以下问题：该研究结果有无价值？权衡这些诊疗措施对于您的临床决策和您的患者的需求是否重要？研究中的干预措施在当地可行性如何？您的患者和家属同意您的意见吗？

05

后效评价

评估应用该证据处理患者后的结果，并思考提出的问题是否准确。是否找到了答案？找到的答案是否是高质量的证据？是否有临床意义？此次循证过程有无改变您对患者的处理？您能否对此进行定量的评价？您的患者同意您的意见吗？对整个循证医疗过程进行总体评价，以提高下一次循证医疗的水平。

以上内容摘自：王吉耀 主编《循证医学与临床实践》第4版中第一章第三节“如何实践循证医学”。

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王吉耀

复旦大学内科学二级教授，复旦大学附属中山医院终身荣誉教授、博士研究生导师。现任复旦大学临床流行病学培训中心/循证医学中心主任、复旦大学学术规范委员会委员、国际临床流行病学工作网（INCLEN）主席、国际临床流行病学工作网董事会董事兼专家咨询委员会主席。

我国第一批派往国外学习临床流行病学的临床医师，师从国际循证医学创始人Sackett 教授。最早将“evidence-based medicine”的英文术语翻译为“循证医学”，把“循证医学”理念引入我国临床医学的实践者，对我国循证医学体系的建立和普及做出了开拓性贡献，推动了我国临床流行病学和循证医学的发展。

循证医学与叙事医学

一对和谐的“夫妇”

人活在自然、社会多种复杂矛盾的环境中，古往今来伦理文贤至要，倡导自然的人化与人的自然化。中国哲学道通于一，“一”即代表了仁德无朴精神，近代海德格尔所论缘在与“天地人神”一体。胡塞尔现象学与现象运动提出的你我他三维模式为他、他们求真至善、救赎谋福祉，净化优化人们的生活。许多智者明贤的直言与历史故事启迪我们重塑仁德精神、道术和合，守正创新，从而为科技文明的进步做奉献。

首先，正如该书所言，循证医学与叙事医学是一对和谐的“夫妇”，在实践中应努力做到循证医学的叙事化，抑或叙事医学的循证化；其次，强调多层次多元化整合，即关注病灶和关注病痛的整合、摆证据和讲故事的整合、象思维与概念思维的整合、系统性研究与描述性研究的整合、古今中西的整合等；再次，该书以文载道渗透人生哲理，具有文学参考价值。史学和哲学意义在于人性的生命美学，喜闻乐见，可读性强。

以上内容摘自王永炎院士为《叙事医学——弥合循证治疗与医学人文的鸿沟》一书所作的序。

近年来，叙事医学的发展，逐渐跨越中医、西医，以及医学和人文之间的鸿沟，让医学更有温度，不失严谨，同时能够振聋发聩，引发思考和践行。三年前，感谢好友的推荐，让我读到了这本原著，被其中的内容所折服，遂与英文版作者联系，希望能够翻译成中文，我们得到了英文版作者的积极回应。

历时三年，《叙事医学：弥合循证治疗与医学人文的鸿沟》译著付梓。

患者“谱写”的每一段故事都需要医生用心地去“阅读和修改“，从中我们可以共同谱写健康和谐的“乐章”，把握患者的内心，通过医患间真诚的沟通，使对症的药物发挥更好的疗效，在医患配合故事的结尾，有一个完美的结局。而现今医患共同“诉说”的故事有些曲折，不再是一眼可以看到“结论“，需要我们来挖掘灵魂深处的内涵。医学的发展日新月异，“医学是科学，诊疗是艺术”，循证医学和叙事医学是科学与艺术完美结合的典范之一。治疗中的语料，来源于日常生活、学习、工作的方方面面，体现了我们对专业医学知识和技能的驾驭以及能够删繁就简、寓教于乐的幽默。从电影、书籍、观景中参透治疗的道理，能帮助我们将治疗核心回归到健康的叙事中。用故事讲述疾病，用生活治愈身心。

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《叙事医学：弥合循证治疗与医学人文的鸿沟》的核心主旨就是要把诊疗中的热情与冷静用故事的方式穿插在一起，并融入历史的长河中，在人文的关怀中，加深读者对诊疗深度的理解。

科学出版社赛医学（sci_med）

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