概 述 一、定义 短暂性脑缺血发作( transient ischemic attacks，TIA)最初的概念源于20世纪50-60年代的”时间-症状”学说。基于该学说，TA的持续时间在不断演变。200年，美国卒中协会（ American Stroke Association，ASA） 提出了TIA的新定义:“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。 ”随着神经影像学的发展，30%-50%的TA患者在头部MRI-DW序列中可发现新发脑梗死。因此，2009年ASA对TIA定义进行了更新以有无梗死病灶作为鉴别TIA和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间。这一定义淡化了“时间-症状”的概念，强调了“组织学损害”。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也纳入了TIA的范畴。①基于时间的定义:TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能(脑、脊髓或视网膜)障碍，持续时间<24h。②基于组织学的定义:tia是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴急性梗死。 二、流行病学 2010年中国成人TIA流行病学研究显示，中国人群中TIA患病率为2.27%，但在该研究之前，临床上只有16%的患者得到诊断；女性患病率较男性高，老年、教育水平低、吸烟/吸烟史、居住于农村或不发达地区、高血压、心肌梗死、脂代谢乱或糖尿病均是TIA的危险因素。非致残性TIA的知晓率仅为3.08%；在TIA者中，只有5.02%患者接受治疗，4.07%患者接受了指南推荐的治疗。相关萃分析指出，TIA患者发病后第2日、第7日、第30日和第90日内的卒中复发风险分别为35%、2%、80%和92%。基于社区人群的中国成人流行病学研究显示，中国人口标化TIA患病率高达2.4%，TIA达1000万-1200万，远高于卒中的500万现患人群。 三、临床表现 T1A主要临床表现为起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，一般在1~2h内恢复，不遗留神经功能缺损体征。多有反复发作的病史，每次发作的临床表现似。T1A具有发作性、短暂性、可逆性等临床特点，而临床症状的多样性，取决于受累血管狭窄程度、时间和侧支代偿情况等。根据受 损血管的不同，TIA通常可分为颈内动脉系统和椎基动脉系统。 1.颈内动脉系统TIA （1）常见症状：病变对侧发作性肢体单瘫、偏瘫和面瘫，病变对侧单肢或偏身麻木。 （2）特征性症状：病变侧单眼一过性黑蒙或失明，对侧偏瘫及感觉障碍（眼动脉交瘫）：同侧 Homer征，对侧偏瘫（ Horer征交叉）；优势半球受累可出现失语，非优势半球可出现体象障碍。 （3）可能出现的症状：病灶对侧同向性偏（大脑中后动脉皮质支分水的区缺血，颞枕区交界区受累所致）。肢体抖动型TIA是颈内动脉系统TA的一种少见形式。其特异性表现为单侧肢体无力、抖动，与局灶性运动性癫发作类似，因而极易误诊，但此类患者作期间脑电图监测及视频脑电图监测均无癫痫波释放，故脑电图可用于鉴别。发作性双无力伴尿失禁也是少见症状，这些患者初诊时考虑为间歇性行或脊髓疾病原因待查MRI检查示脊髓、脊柱均未见异常，同侧颈内动脉彩超可见粥样斑块。 原因为大脑前动脉双干的一种生理变异现象，一侧的大脑前动脉从另一侧大脑前动脉分出，双侧的大脑前动由一侧的颈内动脉供血，正常时是没有症状的。如果供血侧颈内动脉和（或）大脑前动脉有硬化、粥样斑块形成、管腔狭窄等而引起大脑前动脉短暂性缺血时，可以表现为双额叶功时受损而出现发作性双下肢无力伴尿失禁。结合影像学检查可明确诊断。但这类患者要排除因各种原因引起的脊髓疾病，尤其是短暂性脊髓缺血。 2.椎-基底动脉系统TA （1）常见症状：最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，多数不伴耳鸣，为脑干前庭系统缺血的表现，少数伴耳鸣，是迷路动脉缺血的症状。 （2）特征性症状：脑干网状结构缺血可引起跌倒发作，表现为突然出现双下肢无地，但可随即自行站起，整个过程中意识清楚。短暂性全面遗忘症（ transient global an TGA）：为大脑后动脉颞支缺血导致边缘系统受累，表现为持续数分钟至数十分钟的忆丧失，可伴时间、空间定向力障碍，无意识障碍，患者的自知力存在，较复杂的皮质高级活动如书写、计算和对话等保留完整，无其他神经系统的异常表现，症状持续数分钟或数小时后缓解，大多不超过24h，遗留有完全的或部分的对发作期事件的遗忘（颞叶、海马等部位的缺血所致）。大脑后动脉缺血致枕叶视皮质受累可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损 （3）可能出现的症状：脑干和小脑缺血也可引起下列症状，包括复视（眼外肌麻痹）、交叉性感觉障碍（延髓背外侧综合征）、眼震、脑神经交叉性瘫痪（ Weber Millard Foville和 Dejerine综合征）吞咽困难和构音障碍（真性或假性延髓性麻痹）、共济失障碍（小脑或小脑脑干联系纤维损害）、意识障碍（脑干网状结构受损）等 除上述常见的症状外，颈内动脉系统TIA及椎基底动脉系统TIA还可表现有意识障碍、半侧舞蹈样发作或偏身投掷等。 四、诊断依据 多数患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史。中老年人有动脉硬因素，突然出现局灶性神经功能损害的症状，符合颈内动脉系统与椎-基底动脉系统缺血后的表现，持续数分钟或数小时，可完全恢复，应高度怀疑TA的诊断。 由于TIA和卒中之间的时间间隔可能很短暂，能否早期识别那些有发生早期卒中高度风险的患者将直接影响TIA处理的有效性。多项研究显示一些高度提示预后的危险因素有于早期检出高危TIA患者，进而及早治疗。这些高危因素包括颈动脉重度狭窄（>70%），同侧颈动脉粥样斑块溃疡（影像学检查/TCD）检测发现微栓子，血清超敏C反应蛋白和基质金属蛋白酶9明显升高，高度怀疑心脏栓子来源，半球性TIA，年龄>65岁，两次TIA间隔<24h存在ct异常表现及合并其他危险因素。tia发后2~7日内为脑中的高风险期，目前多国指南均推荐使用abcd2评分分层及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动tia的与二级预防。对新发tia患者进行全面的检查及评估（辅助检查），包括以下几方面。 （1）一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。 （2）血管检查：应用ct血管造影（ct angiography，cta）、mra、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑数字减影血管造影（ digital subtraction angiography，dsa）是颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架治疗术前评估的金标准。 （3）侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用dsa、脑灌注成像和（或）tcd检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型tia及指导治疗非常必要。 （4）易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、mri及tcd微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。 （5）心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图和（或）经食管超声心动图检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。 五、鉴别诊断 （一）癫痫 癫痫的部分性发作一般表现为局部肢体抽动，多起自一侧口角，然后扩展到面部或一侧肢体，或者表现为肢体麻木感和针刺感等，一般持续时间更短。部分性发作大多由脑部局灶性病变引起，头部CT和MRI可能发现病灶。老年人的非惊厥性癫痫可表现为肢体麻木、力弱、不能言语、错语、头晕、视物不清、意识模糊、记忆力下降、书写不能等临床症状，具有短暂反复发作特点，持续数秒或几分钟，能够完全缓解，不留后遗症，非常类似TIA发作，然而患者发作时脑电图可发现局灶癫痫样病理波，行TCD和MRI可发现颅内不同程度的血管狭窄，也说明老年性癫痫病因多源于脑血管疾病。 此外，肢体抖动型TIA也常常被误诊为癫痫。临床上可表现为一侧或单侧肢体抖动，可合并肢体无力，上下肢均可累及。这些患者往往以癫痫收入院，予抗癫痫药治疗无效，行影像学检查可发现颅内动脉不同程度狭窄或形成烟雾血管。因此应高度重视发作性肢体抖动这一症状，及时进行脑血管评估，早期干预，预防卒中发生。 （二）偏头痛 偏头痛首次发病在青年或成人早期，多有家族史。根据国际头痛疾病分类第三版（beta版）的分类方法，先兆偏头痛的特点为反复发作，持续数分钟，逐渐出现的单侧、可完全恢复的视觉、感觉或其他中枢神经系统症状，通常随之出现头痛和偏头痛相关症状。可完全恢复的先兆包括视觉、感觉、语音和（或）语言、运动、脑干与视网膜功能障碍表现，这些先兆持续时间5-60min。有脑干先兆偏头痛又称基底型偏头痛，其先兆症状可有构音障碍、眩晕、耳鸣、 听力减退、复视、共济失调，最常与TIA混淆。此类患者抗偏头痛治疗有效。 （三）梅尼埃病 MD是发作性眩晕疾病，好发于中年人，表现为反复发作性眩晕，伴恶心呕吐，每次持续多持续20min-12h 三）梅尼埃病数小时。MD发作期所表现的眩晕，多持续20min-12h，常伴有恶心、呕吐等自主神经功能素乱，还可能伴听力下降、耳鸣及耳闷胀感及走路不稳等平衡功能障碍，无意识丧失。随着发作次数的增多，逐渐出现明显听力减退。发作期除自发性眼震以外，纯音听阈测试多发现低频听力下降，中枢神经系统检查正常，冷热试验可发现前庭功能减退或丧失。眩晕发作期与后循环TIA易混淆。完善听力学检查、前庭功能检查、平衡功能检查、头颅影像学检查可与TIA鉴别。 内科治疗 一、治疗原则 TIA是重要的脑血管病急症之一，应引起高度重视。鉴于TIA早期高复发风险，应尽早多启动脑血管病二级预防。由于TIA在发病机制和临床表现方面与缺血性卒中非常类似，因此国际上通常将TIA和缺血性卒中列入相同的预防及治疗指南中。TIA的治疗应遵循个体化整体化原则。治疗原则参照《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》《中国缺性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板疗中国专家共识（2014年）》和《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》（2016年）。 根据共识及指南推荐意见，TIA的治疗主要分为控制危险因素、应用抗血小板药物、心性栓塞的抗栓治疗和非药物治疗。TIA内科治疗包括除手术治疗之外的治疗方式，其中控制这危险因素在药物治疗中尤为重要。传统危险因素的控制包括高血压、脂代谢异常、糖代谢常、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停和高同型半胱氨酸血症。上述危险因素的药物治疗参中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2014）及《中国短暂性脑缺血发作早诊治指导规范》（2016年）。根据推荐意见：推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽快识别TIA或轻型卒中高危患者，尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预（1类、C级证据）。 二、非心源性栓塞性TIA二级预防的抗栓治疗 对于非心源性栓塞性TIA二级预防的抗栓治疗，推荐意见如下。 （1）对非心源性栓塞性TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（1级推荐，A级证据）。 （2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷75mg/d）单药治疗均可作为首选抗血小板的的药物（1级推荐，A级证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双达莫（200mg）每日2次或西洛他（100mg）每日2次，均可作为司匹林和氯格雷的替代治疗药物（A级推荐，B级证据）。抗血小板药物应在患者危险因素、可承受费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择（1级推荐，C级证据） （3）发病在24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分>4分）的急性非心源性TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯格雷治疗21日（1级推荐，A级证据），但应严密观察出风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（1级推荐，A级证据）。 （4）发病30日内伴有症状性内动脉严重狭（狭率为70%-99%）的TIA者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90日（Ⅱ级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（级推荐，A级证据）。 （S）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TIA患者，推荐抗血小板及他类药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯格雷治疗效果的比较尚无背定结论（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）非心源性栓塞性TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（1级推荐，A级证据）。 三、心源性栓塞性TIA二级预防的抗栓治疗 对于心源性栓塞性TIA二级预防的抗栓治疗，推荐意见如下。 （1）对伴有心房颜动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是使凝血酶原时问INR（国际标准化比值）维持在2.0-3.0（1级推荐，A级证据）。 （2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及度沙班（级推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。 （3）伴心房动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治（1级推荐，A级证据），也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（级推荐，B级证据）。 （4）伴有心房动的TIA者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝剂。建议出现神经功能症状14日内给予抗凝治疗防脑卒中复发，对于出血风险高的患者应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）。 来源 | 神经内科及重症医学文献学习,以上内容仅供分享学习交流，文章所有权归原作者所有，如有侵权，请联系我们进行删除 。