作者：医法汇

转载请注明来源：医法汇

案情简介

患者李先生（62岁）因腰部及双下肢疼痛麻木到骨伤医院处治疗，医院以“1.腰椎间盘突出症（L3/4、L4/5、L5/S1）；2.腰椎管狭窄；3.L3椎体向前I度滑脱；4.腰椎退行性病变；5.腰椎骨质增生”收入院。入院4天后，骨伤医院为患者行插管全麻下L3、4、5、S1去椎板减压+腰椎间盘（L3/4、L4/5、L5/S1）摘除+Cage置入+椎间隙植骨+钉棒内固定手术治疗。术后第7天，因李先生伤口渗液较多，又为其行腰椎间盘术后清创缝合术，并于此次术后第4 天出院。

李先生自骨伤医院处出院后即到省医院住院治疗，入院诊断为腰椎术后深部伤口感染。并于入院第4 天在全麻下行腰椎后路清创探查灌洗+VSD引流术，术后第7天、第15天在全麻下行腰椎后路伤口清创+VSD更换术，术后李先生入院症状基本消失，在该院住院60天后出院，出院诊断为腰椎术后深部伤口感染。经鉴定，李先生腰椎术后遗留双下肢肌力下降，已构成七级伤残。

李先生认为骨伤医院存在篡改病历行为，到当地卫生健康监督执法局投诉，经调查查明，1、骨伤医院为李先生开展了L3、4、5、S1去椎板减压+腰椎间盘（L3/4、L4/5、L5/S1）摘除+Cage置入+椎间隙植骨+钉棒内固定术，手术级别记录为“四级”，其中医院提供的病历资料复印件中《入院记录》、《手术同意书》与李先生提供的病历照片内容多处不符，增加了“马尾综合征”诊断，并就此项诊断增加了相关内容，病历书写医师及其上级医师承认术后对病历进行了修改完善，存在对已完成录入打印并签名的病历进行修改的行为。2、骨伤医院为“一级”民营医院，其为李先生开展的系列手术应为三类及以上手术，且医院不能提供执业注册登记卫生行政部门的批准同意证明材料，存在超越规定范围开展手术的行为。根据以上查明的事实，对骨伤医院做出警告及罚款18000元的行政处罚。

李先生认为由于骨伤医院的医疗过错行为导致其七级伤残的损害后果，起诉要求骨伤医院赔偿各项损失共计44万余元。

法院审理

诉讼中，骨伤医院申请对其为李先生提供医疗诊断过程中是否存在过错及该过错与李先生的七级伤残损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。司法鉴定中心因患者对送检病历资料真实性存疑，致使鉴定无法继续进行，决定终止鉴定。

一审法院认为，骨伤医院对病历资料私自进行修改，且其手术的开展已超越法定范围，其行为性质恶劣，不仅扰乱了正常的病历档案管理秩序，最终还导致了鉴定结论无法做出、各方责任无法确定的严重后果，应当推定其存在过错，并承担全部法律责任，判决其赔偿患者李先生各项损失共计40万元。

骨伤医院不服，提出上诉。骨伤医院认为，为患者执行手术的医师系主任医师，能够执行三级手术，医院不应承担全部责任。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

近年来，基层医疗卫生服务工作成就有目共睹，“强基层”是深化医药卫生体制改革的重要原则和工作内容。国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度，引导非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，实行首诊负责制和转诊审核责任制，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。截至2021年底，全国建有各类基层医疗卫生机构近98万个，卫生人员超440万人，实现街道、社区，乡镇、村屯全覆盖。但分级诊疗制度推行至今，“基层首诊”效果并不尽如人意，大医院人满为患、基层医院“吃不饱”仍未根本缓解，由此导致一部分基层医疗机构违规超范围执业现象的发生。

手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。本案中的医疗机构属于一级医院，根据规定，一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术，而本案中的医疗机构为患者李先生开展的系列手术为三类及以上手术，显然违反了手术分级管理制度。

手术分级管理制度所规范的主体是医疗机构，并不是手术医师个人。医疗机构实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。手术医师确定也应当按手术分级管理制度执行，重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。故此，本案中的医疗机构以为患者执行手术的医师系主任医师，能够执行三级手术为由，主张医院不应承担全部责任的诉讼请求未获二审法院的支持。

病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，医疗机构应当严格落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，任何人不得随意涂改病历。由于伪造、篡改病历资料一方面反映了医疗机构所存在的恶意，另一方面也使患者难以取得与医疗纠纷有关的证据资料，此时再让患者举证已不合理。故此，《中华人民共和国民法典》在过错责任原则之外，规定了只要医方存在伪造、篡改病历资料的行为，即直接推定医疗机构有过错。本案中的人民法院即是根据上述法律规定，推定医方过错，并判决其承担了全部损害赔偿责任。

医疗机构应当健全医疗质量安全管理制度，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，按照医疗质量安全核心制度要点的要求，建立手术分级管理工作制度，严格按照法律法规的规定实施诊疗行为。并规范书写病历材料，避免越级手术带来的医疗安全隐患及法律风险。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）